儿童干燥综合征

     干燥综合征(Sjogren syndrome，SS)是累及外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫病。临床上常见侵犯涎腺和泪腺，表现为口、眼干燥。此外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。本病分为原发性和继发性两类，前者指单纯的SS；后者指伴有其他结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

【临床表现】

      起病多呈隐袭和慢性进行性，可涉及全身各系统。临床表现多样、症状轻重不一。外分泌腺病变引起的口、眼干燥可以是本病首发的唯一症状、持续多年，也可能是系统病变的一个表现。 

   (1)口腔 轻者仅为唾液粘稠感，易被忽视。较重时唾液少、觉口干。所谓阳性“饼干”试验，即指当吃一片饼干时，若不同时喝水便觉咀嚼和咽下困难。舌系带底部无唾液积聚。舌红、唇裂，口角干燥皲裂，口腔疼痛并影响味觉和嗅觉。由于缺乏唾液的冲洗，牙龈炎和龋齿的发生显著增高，牙齿逐渐变黑，继而呈粉末状或小片破碎脱落，最终只留残根，称为“猖獗龋”。常并发口腔念珠菌感染。约半数患者反复发生两侧腮腺肿痛，重症者时形成松鼠样脸。对部分腮腺持续性肿大者应警惕恶性淋巴瘤的可能。

  (2)眼 患者常诉干眼，表现为干涩、痒痛、灼热或异物(砂粒)摩擦感，尤其在傍晚时。因泪液少而引致视物模糊、畏光、眼红、结膜充血、角膜混浊、糜烂或溃疡等，称干燥性角结膜炎。并易并发细菌和真菌感染。

 (3)皮肤粘膜 皮肤干燥者占50%，其中约25%发生脱屑，可如鱼鳞病样表现。女性阴道粘膜、肛门和直肠粘膜干燥和萎缩可导致局部瘙痒性炎症和功能障碍。炎性血管病变所致的皮肤表现：可触及性紫癜、环状红斑、结节红斑、光敏性皮炎、雷诺现象和皮肤溃疡。本病中紫癜的发生率约占30％，以高球蛋白血症性紫癜最多见。

 （4）关节、肌肉 原发性患者中80%有轻度关节症状并伴滑膜炎，症状多不严重且呈一过性。若有对称性多关节炎伴畸形和X线片证实的骨改变提示为类风湿关节炎伴发继发性SS。轻度肌痛、肌无力见于少数患者，肌肉活检为伴有淋巴细胞浸润的间质性肌炎改变，见于5％的患者，也可伴有典型的多发性肌炎和皮肌炎。

 （5）呼吸系统 呼吸道粘膜受累可引起鼻腔干燥、结痂、鼻出血、鼻中隔炎和萎缩性鼻炎；咽喉干燥、声音嘶哑、干咳、痰液粘稠等，呼吸困难可并发于支气管炎、气管炎。肺部X线异常见于约20%～30%患者，X线片示肺间质纤维化或肺部浸润阴影，偶见胸膜炎。肺功能可有弥散功能障碍、限制性或阻塞性通气功能障碍。另有小部分患者出现肺动脉高压和肺纤维化。重度肺动脉高压者提示预后不佳。

 (6)肾脏 约有30％～50％患者有肾脏病变，主要累及远端肾小管，病理改变多为慢性间质性肾炎。表现为Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩症，亦常出现于肾小管酸中毒患者。近端肾小管损害少见，大多预后较好。肾小球损害者少见。

 (7)消化系统 可因消化道粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。亦可导致吞咽困难、食管功能障碍和胃食道返流等。肝脾肿大约见于1/5病例，可有谷丙氨基转移酶升高、黄疸、胆汁性肝硬化或并发丙型肝炎病毒感染。偶见慢性胰腺炎。

 (8)神经系统 其发生率约为10％，可累及中枢神经和周围神经系统，常见为脱髓鞘病变或由于神经组织的炎症性血管病变而导致的缺血或出血改变，或可因淋巴细胞的浸润所致。临床表现多样，可为局灶性或弥漫性损害。包括：认知障碍、偏盲、失语、偏头痛、抽搐、偏瘫、截瘫、共济失调、视神经脊髓炎、进行性痴呆等。

 (9)甲状腺 呈轻度或中度弥漫性肿大或可出现结节，活检示甲状腺内有不同程度的淋巴细胞浸润，类似于桥本甲状腺炎，可致甲状腺功能低下。

   (10)淋巴结 局部或全身淋巴结可肿大，一般质地正常，可反复发作，呈良性淋巴病变表现。若淋巴结中等度肿大，质地增加，尤其是非对称性肿大，但仍不具备恶性肿瘤的组织学特征者，则称为假性淋巴瘤。若高度肿大、质地中坚，表面不规则结节状，提示恶性淋巴瘤的可能。国内SS并发恶性淋巴瘤的机率低于国外。

【实验室检查】

 (1)血液检查 轻度贫血者约占25%，部分患者白细胞减少，嗜酸粒细胞增多和血小板减少。大部分患者血沉增快。患者常有多种自身抗体，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性者75%以上，见于继发性患者高丙种球蛋白血症者中，即使在无关节症状者也可阳性。ANA阳性者占50%～80%，常见核型为均质型和斑点型，偶见核仁型。抗SS-A和SS-B抗体分别见于约80%和50%患者，原发性者约占1/4～1/3。抗ds-DNA抗体偶见。原发性者不出现抗Sm抗体和抗RNP抗体。其他免疫异常包括：以高滴度的IgG和IgM为主，多克隆性高γ球蛋白血症，巨球蛋白和冷球蛋白可异常增高，前者常伴高粘滞综合征。抗甲状腺球蛋白抗体30%阳性，抗胃壁细胞抗体30%阳性，抗人球蛋白试验(Coombs试验)10%阳性。多数患者血清循环免疫复合物增高，若无血管炎存在，补体多不减低。当本病的淋巴细胞良性增生转变为恶性淋巴瘤时，高球蛋白血症则转为正常或减低，多克隆性则转为单克隆。

 (2)泪腺功能检测

 1.Schirmer试验：即用滤纸测定泪流量，以5mm×35mm滤纸在5mm处折弯成直角，高温消毒后放入结膜囊内观察泪液湿润滤纸长度，≤5mm/5分钟为阳性；

 2.泪膜破碎时间：＜10秒钟为不正常；

 3.角膜染色指数：用2%荧光素或1%孟加拉红作角膜活体染色，可使无泪膜形成的角膜区着色，在裂隙灯下检查染色斑点的强度及形态，若≥4为阳性。

 (3)涎腺功能检测

1.唾液流率测定 用中空导管相连的小吸盘以负压吸附于单侧腮腺导管开口处，收集唾液分泌量，正常人＞0.1ml/分。若≤1.5ml/15分钟为阳性；

2.腮腺造影 观察碘油的分布和停留时间，明确腮腺及其导管的形态；

3.涎腺同位素扫描

（4）下唇粘膜活检

明确淋巴细胞浸润的数量和组织破坏的程度，并对腺泡组织中聚集的淋巴细胞进行计分，以不少于50个细胞聚集在一起称为一个病灶，计数4mm2组织中的病灶数，若≥1为阳性。是诊断本病的一种敏感而又特异的方法。

【儿童SS临床特点】

1.儿童SS的临床特征与成人SS不同，复发性腮腺炎、肾小管酸中毒以及中枢神经系统症状较成人常见；然而儿童发展成为典型眼干、口干等症状需要较长时间，临床过程更加隐匿，且少有肺部受累。

2.儿童SS的外分泌腺淋巴细胞浸润、高球蛋白血症、红细胞沉降率增快以及抗SSA/SSB阳性率等特征与成人SS相似。

3.虽然唇腺活检灶性淋巴细胞浸润是诊断SS的金标准，但在儿童中开展较为困难。

4.由于儿童SS出现腺体和器官损害时间较晚，儿童SS可以看做是成人SS的最佳治疗窗口期。

【治疗】

    治疗干燥综合征首选中西医结合综合疗法，将中西医、内治外治方法，融为一体，依据SS的免疫发病机理和中医扶正祛邪的理论，遏止其免疫病理生理损害，标本兼治、以治本为主。

具体方法包括：

1.中西医结合，以中药为主；

2.辨病与辩证相结合，以辨病为主；

3.内治与外治相结合，以内治为主；

4.整体治疗与局部治疗相结合，以整体为主；

5.分期治疗，强调早治；

6.动静结合，以动为主。