重剂扶阳平喘案

患儿谢某某，男，2岁

主诉：发热、咳嗽3天

既往史：反复喘息、肺炎1年病史

刻下症：发热，T：38.5℃，咳嗽，流清涕，喉间有痰，纳一般，二便可，舌质稍红，苔薄白。

诊断：外感发热

辨证：外感风寒，内有郁热

治法：疏风清热，止咳化痰

方药：麻杏石甘汤加减：炙麻黄6g、杏仁10g、石膏30g、芦根15g、鱼腥草15g     炙枇杷叶10g、葶苈子10g、炙紫菀12g、炙款冬花12g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g         橘红6g、橘络6g、甘草6g，2剂，服3天，水煎服。

二诊：服药一付，热渐退，咳减，继与上药口服，咳嗽未见减轻，2天后出现喘息，遂来就诊。刻下症：喘息，不用听诊器即可听到，咳嗽，三凹征阳性，喉间痰鸣，纳减，大便可，舌质稍红，苔白，水滑。

诊断：喘证

辨证：元阳亏虚，肾不纳气

治法：温补心肾，降气平喘

方药：麻黄细辛附子汤加减：制附子6g（先煎）、炙麻黄6g、红参6g、太子参10g、五味子6g、杏仁10g、阳起石10g、葫芦巴6g、紫苏子10g、赤芍10g、芦根10g、鱼腥草15g、炒莱菔子10g、桃仁10g、葶苈子10g、紫菀12g、款冬花10g、橘络6g、地龙10g、煅赭石30g、甘草6g、砂仁10g，3剂，嘱少量频服

考虑患者喘息较重，嘱其少量频服，以药试病，无效时立即住院治疗，恐其病有它变，半小时后询问孩子症状，孰不知，母亲见孩病重，求愈心切，竟将一付药顿服，余亦觉心有余悸，遂将利害关系告知家属，如有变化紧急住院，必要时抢救，其母亦自责而不知所措，令其有任何变化及时联系，约二十分钟后患儿呕吐一次，所饮药物夹杂大量痰液，又过十余分，又呕吐一次，精神较前好转，喘息明显减轻，嘱其继续密切观察，2小时候患儿喘息基本平复，精神恢复正常，继与上药两付口服，随访服药后症状消失。

按语：患儿自幼体弱多病，屡进寒凉之剂，攻伐阳气，其体亦虚；体虚之儿，外受风邪，卫阳郁遏，故见咳嗽、清涕；热者寒之，以清热药治疗发热，乃正治之法，故服药后症减十有八九，然该患儿禀赋不足、久病伤阳，以致自身阳气储备不足，标热已减，继用寒凉则伤及下焦真阳，阳虚不纳，故而暴喘。该病由外邪所引发，然其本素体阳虚，受寒之后，正气鼓动无力，而至发热，徒清其表热，则易伤正气，阳虚不纳，上越于上，故见喘息，临证治疗素体虚寒患儿，解表同时应辅以温阳，以达到驱邪而不伤正，扶正而不留邪之目的，亦或急则治其标，先清其热，中病即止。患儿家长见其喘息较重，遂将两日之药，于一次顿服，结果收到意想不到的效果，古人云：中医不传之谜在于量，辨证精准即可放手用之。为用药安全起见，可采用少量频服之法，以药测证。患儿服药不久吐出大量痰液，大便稀溏，但患儿精神较前好转，此为正气鼓动抗邪之佳象，医者见此切不可手忙脚乱，应从容应对；用药后症状反复可能是排邪反应，医者不可不察。儿科病情变化急快，药不可过多，及时调整，峻药应中病即止；宁波名医范文甫先生以擅长使用猛药峻剂著称，曾经说过：“医之运用古方，如将之使用重兵，用药得当其效立见。”对于素体虚弱患儿，寒凉药并不是素体阳虚病人之禁忌，经仔细辨证，如有热象即可用清热药，因而对其不可有成见，当用则用，但一定要中病即止，中病并不是指症状完全消失，症状消失十有八九即可减寒凉之药量或以调养之法治之。因小儿易虚易实、易寒易热的体质特点，病情变化尤为迅速，药一日一调肯定会收到更好的疗效，由于门诊病人多难以推行。