重症肺炎合并肺动脉高压

患儿周某某，8月龄，体重3斤6两，奶粉喂养，以“反复咳嗽、呼吸困难8月余”为代主诉初诊。

患儿系G4P2，双胎之小，26+1周出生，出生体重690g，双胎之大未保住，收入NICU，PICU住院177天，应用有创呼吸机3月余。在省级某心血管医院住院，后转入河南省某医院住院，出院诊断“①极低体重儿②先天性肺发育不良”，出院前发热、咳嗽，双肺听诊有细湿罗音，院后口服利柰唑胺抗感染。3月龄时因肺淤血，肺炎较重，行动脉导管修复术，服用地高辛2月；术后用呼吸机，查血培养院内感染铜绿假单胞菌（+）。NICU出院1月后：咳嗽，呼吸困难加重，出现点头呼吸，至河南省某人民医院诊断为“婴儿肺炎”，静滴头孢他啶好转出院。出院3周后，再次入院，药物同上。3天前，症状再次加重，咳嗽呼吸困难，暂无发热，白痰量多，至河南省某人民医院再次以“婴儿肺炎”为诊断住院治疗，予“头孢他啶”抗感染，期间查脑钠肽（BNP）：8000+，心肌酶正常，附加诊断“心功能衰竭”。因反复住院，病情不缓解，前来我处就诊 ，诊时症见：精神差，持续鼻导管吸氧，点头呼吸，口唇紫绀，形体瘦弱，咳嗽不止，痰粘稠难咳，纳食不佳，大便尚可，肺部CT示：双肺毛玻璃影，多发片影实变影。

诊断：

西医：①重症肺炎；②先天性肺发育不良；③先天性心脏病(动脉导管未闭术后)

中医：喘证---肾阳亏虚，心肺失养，气血亏不足,肾不纳气

治则：补肾壮阳,纳气平喘

治疗：

1.温肺化痰饮加减：制附子6g（先煎30min）、炙麻黄6g、细辛3g、桂枝6g、生白芍10g、醋五味子6g、橘红6g橘络6g、紫菀12g、款冬花10g甘草6g、葶苈子10g、红花6g、赤芍10g、茶树根10g、阳起石6g、紫河车粉3g、芦根15g、鱼腥草15g；4剂，水煎服，1剂/2天；

2.红参6g/日、鹿茸3g/日，水煎服6天；

3.复合维生素B片0.1/次，3次/天，口服；

4.维生素C片 1.0/次，3次/天，口服；

5.布拉氏酵母菌，0.125/次，3次/天，口服；

二诊：入院期间心脏彩超提示肺动脉高压（中重度），河南省某医院嘱其口服“波生坦片”（具体剂量不详）。口服上述中药后纳食较前增加，停用部分西药，仅保留有波生坦片，精神好转，咳嗽频率减少，因病情较重,在PICU住院,患儿未来，家属代述：患儿仍咳嗽较深，有痰，纳眠明显好转，二便正常。

追加诊断：肺动脉高压。

治疗：

1.治则：重镇降逆，安神敛魂，上方加代赭石30g、生龙骨15g、生牡蛎15g、5剂，1剂/2天，水煎服；

2.红参6g/日、鹿茸3g/日，水煎服，10天。

3.复合维生素B、维生素C、布拉氏酵母菌继用（用量及用法同前）；

三诊：现患儿持续吸氧状态，偶咳，出汗多，纳眠可，二便可。查体：听诊双肺音粗，痰鸣音减少，诊断同前

治疗：

1.中药补肾健脾,化痰纳气平喘：淡附片 6g、蜜麻黄6g、细辛3g、桂枝6g、五味子6g、杏仁10g、陈皮6g、紫菀12g、款冬花10g、化橘红6g、橘络6g、白芍10g、甘草6g、生黄芪6g、生龙牡各15g、芦根15g、鱼腥草15g、葶苈子10g、  代赭石30g、紫河车3g、茶树根10g、赤芍10g、红花6g，5剂，1剂/3天，水煎服；

2.鹿茸3g/天、西洋参4g/天，水煎服6天

3.复合维生素B、维生素C、布拉氏酵母菌继用

四诊：患儿不咳，晨起有痰，嘴中吐泡沫，不流涕，有黄白色眼屎，汗出减少，眠后易醒，大便前干后稀夹有奶瓣。

治疗：

1.在上方的基础上，加重补肾阳之品，同时加川楝子佐阳起石之燥烈之性，加沉香将其不破气,使上浮之气渐渐归位，方药如下：淡附片6g、蜜麻黄6g、细辛3g、桂枝6g、五味子6g、杏仁10g、陈皮6g、紫菀12g、款冬花10g、化橘红6g、橘络6g、白芍10g、甘草6g、生龙牡各15g、葶苈子10g、茶树根10g、赤芍10g、红花6g、紫河车3g、阳起石6g、川楝子9g、沉香6g、代赭石30g，4剂，1剂/3天，水煎服；

2.鹿茸3g/天、西洋参4g/天，水煎服6天；

3.复合维生素B、维生素C、布拉氏酵母菌原量继用；

五诊：患儿精神状态好，近2日偶咳，有痰，喉间咝咝声，血氧波动较大，心率偏快，110-140次/min，小便困难，次频，尿常规未见异常，时腹胀，查体：双肺有干啰音，细湿罗音消失，舌苔黄厚发黑。诊断同前。

治疗：

①淡附片6g、蜜麻黄6g、细辛3g、桂枝6g 、五味子6g、杏仁10g、陈皮6g、紫菀12g、款冬花10g、化橘红6g、橘络6g、白芍10g、甘草6g、沉香6g、川楝子10g、代赭石30g、葶苈子10g、赤芍10g、红花6g、醋五味子6g、芦根15g、鱼腥草15g、阳起石6g、茶树根10g、地龙10g、蜈蚣1条，5剂，1剂/2天，水煎服；

②复合维生素B、维生素C、布拉氏酵母菌继用

六诊：患儿一月前再次住院,来我处就诊时已出院，体温稳定，基本不咳，无涕，纳眠可，大便3-5次/日，糊状，质黏，小便可，汗多。患儿在温肺化痰饮的基础上，加减治疗，坚持随诊，口服中药，期间也曾发生过咳喘，但是纯中药辨证治疗均好转，共治疗两年，患儿完全正常，肺动脉高压也痊愈,肺部CT也好转（见图3），追踪现已如正常儿能正常走,说话如正常人。

     按语:患儿为试管婴儿，在某种意义上改变了“优胜劣汰”的自然法则，中医认为此类患儿多先天禀赋不足。肾者，先天之本，受五脏六腑之精而藏之，脏腑之发育皆赖于先天元气的滋养，元阳不足，激发无权，故见脏腑发育不全。反复使用抗生素、激素更加耗竭人体真阳，肾间元阳，为一身阳气之根，真元亏惫，则浮游于外之一丝阳气无以接续，譬如一堆篝火，柴将燃尽，火苗上窜，此为无根之火，顷刻即灭，此为极危之证，急当回阳，以挽其欲脱之势。附子温癸水之寒、补垂绝之火种、续将断之阳根之义，且能大补命门之火；鹿茸入督脉，以补督脉之虚，督脉为阳脉之海，督脉强则阳气旺。长期上呼吸机影响宗气的生成与运行，《灵枢·邪客》篇：“宗气积于胸中，出于喉，以贯心脉而行呼吸焉”。黄芪补宗气兼以升提，气者性主阳，阳者主升，黄芪乃一升提之药，同气相求，以助气之上升。红参色红而入心，补元气，强心气。治重病非重药而不足以起沉疴，予阳起石以温壮下元，代赭石镇纳浮阳，降逆平喘，以防阳气散越，肉桂引火归原，浮游于外阳气下潜于肾，沉香以降气平喘，下元得温，浮阳得潜，阳气归位而身安。