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马云枝教授治疗难治性失眠验案三则

发布日期 2021-01-18字号调整
信息来源:   马云枝
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案例1
     常某,男,54岁,河南驻马店人,从事商品批发销售工作,爱交友、喜朋友,经常与朋友应酬饮酒至凌晨2点左右,2020年由于疫情期间生意下滑,经济受挫,虽减少应酬,但常常一人借酒浇愁,每天饮酒4两左右,抽烟每天30支,除此之外,由于长期生活作息极不规律,于近12年来经常出现失眠多梦,期间辗转多家医院进行诊疗,按失眠焦虑给予喹硫平、氟伏沙明片等,疗效一般。近2个月来症状有加重,几乎整夜没有睡意,伴头晕脑胀,心烦意乱,头身困重,情绪不稳,急躁易怒,食欲不振,大便粘滞,小便黄赤。来诊时只见其人慢性病容,愁容满面,大腹便便,形体超重,体重约110kg,舌体胖大,舌质暗紫,舌面干燥,苔黄厚腻,脉滑数。对此按脾虚湿盛,痰火扰神型不寐予以清热化痰,镇静安神的温胆汤加减。
     按语:本案患者年逾五十,平素爱交友,有抽烟酗酒等不良嗜好,并且常常于凌晨进食宵夜,以致脾胃受损,酿生痰浊,壅遏化热,扰动神魂,发为不寐,即中医所讲“胃不和则卧不安”。湿热阻滞中焦,清阳不升,浊阴不降,则头重昏沉,胸胁胀满,腑气不通,则大便粘滞;舌体胖大,苔黄厚腻,脉滑数,亦为痰火扰神之象。引用徐东皋之语:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣”,治以温胆汤加减。温胆汤是治疗胆郁痰扰所致不寐的常用方,由半夏、陈皮、枳实、竹茹等药组成,方中半夏辛温能于脾中涤痰除垢,痰湿去则脾自健,故有“不眠者以半夏通其阴阳,得卧”之言;竹茹清热化痰,止呕除烦;枳实行气消痰,使痰随气下;陈皮理气燥湿、茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源,因实火非清不除,故常加苦寒之黄连,清泻上焦火热,全方配有温凉并进,清胸中之热,去内扰之痰。而且现代的药理研究亦证实了温胆汤具有调节中枢神经、植物神经和内分泌系统的功能,对治疗痰热内扰型失眠有明确疗效。在原方基础上,再加薏苡仁健脾利湿,使湿邪自小便而去;加白术、焦山楂、炒神曲等健运脾胃,消食化积;珍珠母,牡蛎以重镇潜阳安神。患者服用7剂后睡眠较前明显改善,守上方继续服用7剂,现患者睡眠基本恢复正常。
案例2
     李某,男,58岁,河南新乡人,患者从事设备安装工作,常年接触油漆及化学物质,2004年患血小板减少症,2017年患再生障碍性贫血,长期服用环孢素及左旋咪唑等免疫抑制剂,多年来口腔溃疡此起彼伏,令他非常痛苦,由于常年服用药物,加之患病导致思想压力过大,于5年来经常出现夜不能寐,伴头昏脑胀,身困乏力,腰膝酸软,咽干喉燥,情绪不宁,心烦急躁,大便秘结,先后在院外辗转多家医院,予以右佐匹克隆片,马来酸氟伏沙明片等镇静催眠及抗抑郁焦虑药物进行治疗,并査头颅MRI提示无明显异常,病情仍呈反复状态,故慕名前来马云枝教授门诊。来诊时可见患者慢性病容,精神萎靡,面色无华,中度贫血貌,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉细弦。结合四诊信息,辨证属不寐心脾两虚,心神失养型。方选柏子养心汤加减,方药柏子仁、北沙参、人参、麦冬、天冬、炒栀子、当归、茯神、炙甘草、川芎、五味子、牡蛎、首乌藤、茯苓、珍珠母、黄芪、木香。
     按语:患者为年已五十八岁,既往有常年接触油漆及化学物质病史,由于患血小板减少症及再生障碍性贫血,长期服用免疫抑制剂如环孢素及左旋咪唑等,导致免疫力下降,久病血虚,加之常年患病心力交瘁,故而经常出现口腔溃疡,以致长期纳食不佳,脾虚失运,精微水谷无力化生气血,更使气血亏虚,心神失养,故见不寐。结合面色无华,神疲乏力,辨证属一派气血虚少之象。心为君主之官,神明出焉,而水谷之精,得脾运化,浊气归心,化生营气,若营血充足则心神清明,夜寐自安。不寐病位在心,但责之于脾,脾胃乃气血化生之源,脾气健旺,运化正常,气血化生有源则神明得养;脾胃虚弱,纳运失宜,则食少倦怠;血虚不能上养于心,神明失藏,则失眠多梦。治疗首当健脾养心,选用柏子养心汤加减。因患者气血亏虚为本,故治疗时取气能生血之意,以人参、黄芪健脾益气生血以治其本,方中黄芪、人参为君,补脾益气。臣以当归补血养心,与黄芪、人参配伍,以培气血不足;茯神、茯苓养心安神,以治神志不宁。佐以柏子仁、五味子补心安神顶悸;川芎调肝和血,且使诸药补而不滞;煎加生姜、大枣更增加益脾和中、调和气血之功。甘草调和诸药,且与参芪为伍,以增强益气之功,用为佐使。诸药配伍,补益气血,养心安神,故以“养心”名方。本方气血并补重在益气;心脾同治,重在养心安神。心悸不寐,甚则彻夜难眠者,加珍珠母重镇安神。在此特别强调,治疗过程中当注意,有些病人看似体质虚弱,理应补虚为要,但虚不受补,气虚运化失权,补益滋腻碍脾,可致头重昏蒙、发热、纳呆等症,因此治疗中需掌握好用药分寸,以免人参、黄芪等补之失宜。
案例3
     患者刘某,女,49岁,河南商丘人,以“失眠多梦10余年,加重半月” 为主诉就诊。追问病史,患者自2010年至今曾先后因子宫肌瘤行子宫切除术,因甲状腺乳头状癌行部分甲状腺切除术,加之高血压病史10余年,血压长期不稳定,故多年来经常出现失眠多梦,但未介意。近半月来由于家务繁忙,操劳过度导致失眠多梦症状加重,每晚睡眠时间不足3小时,伴头晕昏沉、二目干涩、咽干喉燥,耳鸣如蝉,心烦急躁,时有面部潮热汗出及手足心热现象,并有长吸一口气为快现象,为摆脱失眠的折磨,曾先后辗转多家医院进行诊疗,并服用舒眠胶囊,盐酸曲唑酮等药物,但症状仍未改善,因此经朋友介绍,慕名前来马云枝教授门诊。只见患者慢性病容,神情憔悴,毛发焦枯,目光黯淡,舌体胖大,边有齿痕,舌光红无苔,脉沉细数。结合舌脉,辨证属不寐病阴虚阳亢证。方选知柏地黄汤加减,方药知母、黄柏、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、山药、炙甘草、葛根、谷精草、牡蛎、醋鳖甲、首乌藤。
     按语:本案患者年近五旬,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,加之10年间先后经历两次创伤性手术,对其身体健康影响极大,气血津液俱呈亏虚状态,加之近期操劳过度,故在肝阴精及肝血生理性不足的基础上,肝肾精血更加亏虚,以致阴不制阳,阳亢化风生火,上扰心神而心烦不寐;肾开窍于耳,肾精不足,脑髓空虚则耳鸣如蝉;咽干口燥、二目干涩、潮热汗出、舌光红无苔,脉沉细数,一派阴虚阳亢之象。方选知柏地黄汤滋水涵木、滋阴降火,方中熟地、山萸肉、山药滋肾养肝益脾而肝脾肾三阴并补;泽泻、茯苓、丹皮三泻助三补;知母、黄柏滋阴降火,善清虚热。全方补中有泻,通补开合,壮水之主以制阳光,体现“滋水涵木”法。加咸寒归肝肾经的醋龟甲以滋阴潜阳,补益肝肾;加葛根生津止渴,谷精草明目退翳,以改善二目干涩、视物模糊等症状;加珍珠母、牡蛎以重镇潜阳安神。