脓胸、肺坏死、肺空洞

刘某某，女，3岁2月，以“反复咳嗽、发热20天”为代主诉初诊。

就诊20天前患儿无明显诱因出现发热，T：39.9℃，伴有咳嗽，至河南省某医院住院治疗1天，19天前仍高热，热峰T：39.9℃，伴有寒战，咬牙，呼吸急促，至河南省某医院中医科住院治疗，患者昏睡状态，精神差，心率161次/分，呼吸59次/分，氧饱和低，给与心电监护、吸氧对症处理,予头孢他啶针、阿奇霉素针、甲泼尼龙针静滴1周，后改美罗培南、阿奇霉素、甲泼尼龙静滴，期间行纤维支气管镜肺泡灌洗1次，症状好转，体温下降，3天前出院，继服利奈唑安片口服（10mg/kg·次，3次/天），但复查胸部CT未见好转，提示肺脓肿，欲求中医治疗，至我门诊。现症见：咳嗽无力，喉间有痰，体温正常，纳眠可，二便可，易出汗。

查体：双肺音粗，听诊有痰鸣音

辅助检查：肺部CT示：右肺大叶性肺炎、脓胸、肺空洞。

诊断：西医：脓胸、肺坏死、肺空洞

           中医：肺痈 胸痹（热毒蕴结、化腐成脓兼气虚）

由于抗生素疗效欠佳，接诊后停用抗生素,激素，改用纯中药治疗；

方药：金苇肺热清加味：大青叶15g、桑白皮10g、鱼腥草15g、川贝6g、紫菀10g、冬花10g、天花粉15g、枇杷叶6g 、僵蚕10g、蝉蜕6g、橘红6g、橘络6g、赤芍15g、红花6g、川芎6g、煅蛤壳15g、海石15g、两面针15g、冬瓜子10g、金荞麦15g、桃仁10g、芦根20g、黄芪6g、葶苈子15g、蒲公英10g、炙甘草6g，7剂，1剂/2天，水煎服； 

二诊：服上药患儿咳嗽基本消失，清嗓子，流涕，无咳嗽,无咯痰、体温稳定，纳眠可，二便可，易出汗。查体：双肺听诊未闻及干湿罗音。

因患者脓痰已尽，当祛腐生新并用，加穿山甲、天花粉透脓，脓尽方能生新，方药如下：

大青叶15g、桑白皮10g、鱼腥草15g、川贝6g、紫菀10g、冬花10g、天花粉15g、枇杷叶6g、僵蚕10g、蝉蜕6g、橘红6g、橘络6g、赤芍15g、红花6g、川芎6g、煅蛤壳15g、海海石15g、两面针15g、冬瓜子10g、金荞麦15g、桃仁10g、芦根20g、葶苈子10g、穿山甲6g，7剂，1剂/3天，水煎服，服上药期间患儿无明显不适，

三诊：患儿无咳嗽，无咯痰、流涕等，体温可，纳眠可，二便可，出汗减少。查体：双肺呼吸音清，上方继服,加南沙参15g、北沙参15g、地龙10g，7剂，1剂/3天，水煎服。

四诊：患儿无明显不适；患儿前后共治疗2个月，复查胸部CT肺空洞修复，痊愈停药，患儿现已正常上学。

按语：大叶性肺炎，西医按照病理分类而命名，是指病变部位累及一个肺段或一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。中医辨病属“风温肺热病”、“肺痈”范畴，临床表现与《黄帝内经》所描述的“喘鸣肩息”、“肺痈”、“上气”等相似，是以“热、咳、痰、喘”为主要临床特征的疾病。

该患儿就诊时以发热、咳嗽为主要表现，氧和不好，提示肺部的通气换气功能不佳，病情较重，西医虽然给与较强的抗生素及激素，但影像学改善不明显，考虑长期应用西药的副作用，故停用所有西药，给与中药治疗。中医整体辨证，标本同治。患儿就诊时大叶性肺炎、肺空洞、肺脓肿，中医辨证属“肺痈”范畴。

肺痈为毒滞血瘀，壅阻于肺，肺叶生疮，而成脓，痈者壅也，乃为不通也。多见以下几种情况，其一为感受温热毒邪，或阳热之体，感邪迅速入里化热，累及一侧或双侧肺叶；其二为久用抗生素，邪气由表渐入于里，进而波及整个肺部；其三素体脾虚、痰湿内盛，饮食不节，嗜食肥甘，积滞内生，蕴而成毒，上及于肺而致。该患儿病程长，西医治疗，临床症状好转，但肺部影像学无改善，寻求中医治疗，考虑热毒入里化热，迅速累及一侧肺叶，同时应用多种强有力的抗生素，抗生素为寒凉之药，再次伤及正气。因而治疗时需考虑补正气，以使其有力脱毒外出。西医应用激素虽能减轻炎症反应，但激素又不同于中医的壮阳之药，不能从根本上补充阳气，长期大量应用还会损伤真阳。该患儿疾病的基本病机为热毒壅肺，痰热瘀血互结肺络，肺络痹阻，故治疗上以清肺解毒，活血化瘀，透脓祛腐。故首诊给与金苇肺热清以解毒化痰，逐瘀排脓。咳嗽无力、易出汗，久病伤及气血，故出现气虚乏力症状，治疗加黄芪6g以既可以补气升阳、固表止汗，又能生津养血、排毒排脓。服药后体温正常，咳嗽消失，仍有清嗓子。二诊时，患者脓痰已尽，当祛腐生新并用，加穿山甲配合天花粉透脓，脓尽方能生新。7剂后三诊，已经无不适。但无临床症状，听诊未闻及干湿性啰音，不代表完全痊愈，需要结合影像学恢复情况而定后期中医治疗。后期治疗在原有基础上加南北沙参以益气养阴，加地龙通经活络巩固治疗。治疗两个月复查胸部CT肺空洞修复，痊愈停药。该病例的治疗，体现了中医的整体观，标本同治，久病多瘀，注意活血化瘀，通经活络贯穿治疗始终，病得痊愈。