经典医案汇7（53篇典型医案）

一、咳嗽

1.张某，女，66岁。

初诊：2013年4月2日。

主诉：咳嗽2周。

现病史：患者一周前感冒，晨起鼻流黄涕，咯黄粘痰，现咳嗽，咳少量灰褐色清涕，纳差不食，喜热饮，入睡困难，阵发性汗出，双下肢凹陷水肿，麻木，乏力，二便调，舌暗红，苔腻微黄，脉弦细。

辨证：风邪郁表，脾虚痰凝。

治则：解表和里健脾，化痰止咳。

处方：小柴胡汤加减

方药：柴胡15g，黄芩15g，半夏9g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，干姜9g，五味子10g，黄芪30g，炙甘草10g。3剂，水煎服。

二诊：服上方咳嗽大减，又服三剂而愈。

按语：遇冷则鼻流清涕，为太阳风邪郁表不解。咳嗽、咯痰黄，苔腻而黄，为痰热。然患者乏力，纳差喜热食，下肢水肿，此皆因脾胃虚弱，水湿不化，聚而成痰，郁而化热所致。痰热内阻，阴阳之气不相顺接，故可见失眠汗出。素体虚弱，外感而病，故以桂枝汤和解疏风；小柴胡汤运转枢机以助解表和里。易人参为黄芪，以黄芪有利水功效。痰虽黄粘，因于痰饮化热，尊“病痰饮者以温药和之”宗旨，仍以干姜、五味子化饮止咳，合黄芩以清热。

2.赵某，男，67岁。

初诊：2009年1月22日。

主诉：咳嗽2月余。

现病史：患者近两月余因劳累后引起感冒，但不发烧伴有咳嗽，咯粘液，色白，量多，易咯出，平时易感冒，有慢性支气管炎病史。现咳嗽，咯痰，色白、粘、量多、易咯，体温正常，不鼻塞，无清涕，胸不闷，心不烦，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细弦。

辨证：风邪犯肺

治则：祛风解表，化痰止咳。

处方：小青龙汤加减。

方药：麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，干姜3g，细辛3g，半夏9g，五味子6g，芦根30g，陈皮10g，生薏仁30g，炙甘草5g。3剂，水煎服，日1剂，分2次。

患者因它病来诊，自述服上方3剂病情大有好转后自行按上方购买4剂服完后病痊愈，至今感冒咳嗽未发作。

按语：《伤寒论》40条有言：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。小青龙汤为外寒里饮之代表方剂，加石膏为其变法也，痰饮郁久易化热，加石膏可除烦躁，近世张锡纯惯用手笔也。

本患者病起感冒之后，咳嗽，咽痒为外感风寒不解；痰多粘稠，易咳出，舌红，为痰饮化热之征，故投以小青龙加石膏汤为主。有谓石膏何在？易芦根易之也。芦根、石膏均可清气分热，但芦根轻清，无石膏重坠之性，且合薏苡仁，有苇茎汤清肺化痰止咳之意。

3.李某，男，61岁。

初诊：2013年3月13日。  

主诉：咳嗽胸闷1年。

现病史：患者1年前咳嗽、胸闷，在洛阳中心医院诊为“肺间质纤维化”，现见咳嗽、胸闷，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则干呕，喜温饮，口干，遇冷遇热皆咳清涕，大便干，日1次，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

既往史：双足发凉3年。

辨证：脾虚寒证。

治则：健脾益气，止咳祛痰。

处方：小柴胡汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，炒白术15g，芦根15g，干姜9g，猪牙皂9g，木香10g，杏仁10g，黄芪60g，炙甘草10g。

二诊：服前方后胸闷、咳嗽减轻，咳白色泡沫痰，鼻流清涕，动则汗出，双足发凉，纳仍差，食后干呕较前缓解，口干，眠可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉细。上方加细辛15g、桂枝6g。

   三诊：服上方后咳嗽、胸闷明显减轻，动则汗出明显减轻，现症见：活动后咳嗽、胸闷不适，鼻流清涕，静坐时症状轻，咳嗽明显减轻，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。上方五味子6g、黄芪加至120g。

按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本病发病机理虽总缘于肺脏虚损，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则干呕,双足发凉,患者初诊症状以脾肺虚证为主，故治疗以健脾益气、止咳祛痰为主。《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。本治疗方药中重用黄芪，取黄芪之性热，能温补脾阳之效，补土以生金，杜绝生痰之源。李东垣曰：“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”肺为娇脏，虽诊断为寒痰为患，但用药不可骤加大剂温燥之品，以防“虚不受补”，另外肺主宣肃，需时刻重视气机的调畅，应领悟到老师应用小柴胡汤及木香，杏仁的意义所在。

二、外感发热

1.刘某，女，62岁。  

初诊：2009年12月11日。      

主诉：发热三周。

现病史：患者于三周前无明显诱因出现发热，一般在39.5 度左右，曾在当地住院治疗，用抗生素等药，具体药物不详，但停药后即又发热并伴有咳嗽。现发现体温39.5度，伴有咳嗽，咳痰。痰色上午色白下午后色黄，不太恶寒，无汗。纳眠可，二便调，有慢支30年，2001年患肺结核已愈。舌质红苔黄腻脉浮数。

辨证：外寒内饮证。

治则：解表散寒，温肺化饮。

处方：小青龙汤加减。

方药：麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，半夏9g，五味子10g，细辛9g，生石膏30g，干姜9g，炙甘草6g，生薏仁30g，黄芪30g，大枣3枚。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者服上方2剂体温已正常。服完后按上方又在诊所买三剂服后停药，三天后出现低热，体温37.5左右，并且是每天下午6至7点时发热，但热持续3小时后可自行退为正常。一般晨起体温在36.3度左右，口苦口粘，胸部稍闷咳嗽吐痰，色早上色白中午后转为黄色。舌质淡红苔白薄腻脉细。中药予以调方。

处方：小柴胡汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，川朴10g，大白10g，生薏仁30g，杏仁9g，茯苓12g，知母10g，甘草15g。5剂，水煎，以善其后。

按语：患者于三周前无明显诱因发热，咳嗽，不太恶寒，下午痰黄，考虑年事已高，并且发病时间在冬季，此患者为外寒里饮证，饮已化热，故用仲景小青龙加石膏汤,治宜解表化饮，清热除烦。

三、咽痛

1.石某，女，28岁。  

初诊：2009年3月10日。

主诉：咽痛3天。

现病史：患者有多发性硬化病史6年，一直在我处服中药治疗，病情稳定，于3天前无明显诱因出现咽部疼痛。患者有此病史，每次感冒前易先咽痛，双上肢乏力，双手无力，两胁发麻，左重右轻，心不烦，口不苦，不干，不黏，畏寒，纳眠可，二便调，舌绛红，苔少，脉数。

辨证：热入血分。

治则：清热解毒，凉血散瘀，化痰通络。

处方：犀角地黄汤加减。

方药：水牛角30g，生地15g，白芍15g，丹皮9g，玄参15g，丝瓜络15g，竹茹15g，桑枝30g，乌蛇15g，黄芪30g。7剂，水煎服。

二诊：服上方效不明显，咽痛未减，上肢乏力，稍减轻。现两胁发麻，咽痛，口干，口渴，欲饮，大便不畅，小便可畏寒，饮食可，眠可，舌绛红，苔少，脉数，双尺脉大。中药予以调方。

处方：潜阳丹加减。

方药：制附子24g，砂仁30g，龟板15g，肉桂1g（冲），炙甘草15g，7剂水煎服。

三诊：服上方咽痛消失，后改为多发性硬化治疗。

按语：初诊因舌红绛，苔少脉数，辨证因火热之毒入于血分所致，故投犀角地黄汤为主清热凉血解毒化瘀，药后无效。复诊虽见口干口渴之阳热证候，但细诊其脉，双尺大，畏寒明显，结合初诊寒凉无效，此正如清末火神郑钦安所谓“阴盛而真气上脱”，故投以潜阳引火之潜阳丹。

此案例提醒各位临床读者：中医贵在辨证，认准证型应大胆用药，此患者2次用药可谓天地之差距，但效之甚好，只供各位参考。

四、心悸

1.魏某，男，72岁。

初诊：2013年2月20日。

主诉：阵发性心慌汗出2月。

现病史：患者2月前出现发作性心慌、汗出，伴有血压升高（160/90mmHg),持续半小时后自行缓解，于郑州市五院发作时查心电图未见明显异常，每日均有发作，且多在夜间2-5时发作，前半月夜间2-3时发作1次，后半月夜间2-5时发作3-4次。善太息，纳可眠差，喜凉饮，二便调。

    既往史：心脏搭桥术后5年。

辨证：心肾不交，水火失济。

治则：交通心肾。

处方：封髓丹加减。

方药：黄柏30g，枸杞子30g，砂仁21g，生龙骨30g，生牡蛎30g，朱砂2g(冲服)，炙甘草15g，川楝子9g。3剂，水煎服。

二诊：服前方期间心慌汗出未发作，善太息较前减少，身乏力，纳眠可，喜凉饮，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方加党参15g、麦冬15g、五味子10g。

按语：该患者发病具有明确的时间性，夜间2-5时是人体由静转动，阴精逐渐达到胜极,阳主待命生发之时，若肾中相火亢盛，跃跃欲动，必致君火不明。封髓丹只有三味药，炙甘草、砂仁、黄柏。甘草缓阳气上冲之势，砂仁导阳气入肾归元，黄柏使归肾之气得安。黄柏味苦入心，黄柏禀寒水之精，得中土之化，有交济阴阳，调和水火之功，砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化阳,阴阳化合,交会中宫,则水火既济,心肾相交。三味配伍，妙用无穷。合用生脉饮益气，养阴生津。

2.张某，女，30岁。      

初诊：2008年12月29日。

主诉：心悸3年余。

现病史：患者于3年前曾感冒后出现病表性心肌炎，在当地医院治疗后好转，后遗下心慌胸闷，感冒后则明显。腰部偶疼痛，偶觉乏力纳眠可，二便正常，经期腹痛，质暗红杂有血块，经期延后约6天，手足不温怕冷易上 ，心电图有早博。舌淡红苔黄腻脉沉细滑。

辨证：痰热扰心，瘀血内阻。

治则：清热化痰，活血安神。

处方：黄连温胆汤加减。

方药：黄连6g，半夏9g，陈皮10g，茯苓12g，枳实9g，竹茹15g，远志10g，    丹参15g，郁金15g，琥珀3g（冲），丝瓜络15g，生龙骨30g。10剂，水煎服，日一剂。

二诊：服上方效不明显，心慌，懒动，手足凉较前好转，畏寒怕冷，稍活动即有心慌，睡眠尚可，纳可，口干，不渴，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细滑无力。中药予以调方。

处方：六君子汤加减。

方药：党参15g，炒白术15g，云苓12g，半夏9g，陈皮10g，远志10g，炒枣仁15g  丹参15g，琥珀3g（冲）。7剂，水煎服，日一剂。

患者因它病来诊，诉上方吃完后愈至今未发作。

    按语：病起于感冒之后，初诊见心慌、痛经，舌红苔黄腻，辨证属痰热扰心，瘀血内阻，方以黄连温胆汤加减，药后效差，再辨其证，畏寒怕冷，动则心悸，脉沉细滑无力，本因气血不足，标在痰湿瘀血。脾胃为气血生化之源，故选常用之六君子汤加远志益气健脾以助化源，化痰除湿以宁心神；枣仁养心血；丹参活血，琥珀活血镇心，方选平淡，取效甚捷。

五、胸痹

1.刘某，男，78岁。

初诊：2013年03月19日。

主诉：胸闷20年。

现病史：20年前出现胸闷，偶有心慌，心前区隐痛不适，身乏力，心不烦，口干，喜温饮，纳眠可，大便4-5日1次，质正常，小便尚可。舌质红，苔微黄腻，脉弦紧。

辨证：饮邪上泛，胸中气机不利。

治则：理气化饮。

处方：茯苓杏仁甘草汤加减。

方药：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。（白酒姜汁为引）

二诊： 服前方后胸部闷涨感减轻，仍胸闷心慌，身乏力，喜温饮，纳眠可，大便质软，较前次数增多，舌质红，苔黄腻，脉弦紧。中药予以调方。

处方：苓桂术甘汤加减。

方药：云苓15g，桂枝10g，白术15g，党参15g，炙甘草10g。7剂，水煎服。

三诊：服前方后胸闷、身乏力明显减轻，仍觉胸闷，头晕沉，喜温饮，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉弦紧。上方加生龙牡各30g、柴胡15g、黄芩12g、半夏15g。7剂，水煎服。

按语：此病案病机为饮邪上泛，胸中气机不利。茯苓杏仁甘草汤加五味子化饮降逆。复时痰饮之生，因于中焦脾阳虚损。苓桂术甘汤加党参温阳健脾化饮。三诊时又有胸闷头晕，因于肝郁化热上扰，以小柴胡汤疏肝清热，龙牡平肝潜镇，引饮邪下行。

2.黄某，男，70岁。

初诊：2014年11月7日。

主诉：心前区疼痛10年余。

现病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脉前降支放入一个支架，右冠脉放入2个支架，右侧椎动脉放入2个支架，现：心前区疼痛，持续数秒缓解，胸闷气短，善太息，无心慌，怕冷，身乏力，时有一过性头晕，视物模糊，心烦急躁，血压控制欠佳，眠差，二便调。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。

辨证：肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。

治则：疏肝清热，温阳化瘀。

处方：柴胡温胆汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏30g，陈皮10g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蒌15g，薤白15g，丹参15g，制附子9g，党参15g。7剂，水煎服。

二诊：服上方心前区疼痛减轻3分左右，现活动后疼痛，胸闷减轻，畏寒，身乏力，视物模糊，心烦减轻，纳可，进食后胃脘部不适，口中和，喜热饮，眠差，多梦，二便调，夜间双下肢抽筋，舌红，苔白，脉弦滑。上方加内金15g、制乳香9g、檀香9g。

三诊：服前方后心前区疼痛在安静及休息状态下无发作，不能疾行，劳累，一过性头晕，日均发作3-4次，持续2秒后自行缓解，倦怠乏力，口中和，喜热饮，纳可，眠多梦，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉缓。上方加党参至30g、红景天30g、生山楂30g。10剂，水煎服。

患者后因它病来诊自述服上方后心前区疼痛消失。

按语：《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛的条文有七条,其中开篇第一条即云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”明示胸痹病机在于阳虚阴盛，虚中夹实。上焦阳虚，胸阳不振，痰浊水饮阴邪之气乘虚而侵及胸阳之位，以致痰浊壅塞，胸阳不通，气滞血瘀，出现胸痹心痛。治疗实则以瓜蒌剂宽胸化痰、通阳止痛，虚则以理中剂温中健脾。  

今患者胸痹疼痛，伴见心烦急躁、视物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脉见缓象，舌见齿痕，因于伴见畏寒乏力，为阳虚不运，痰浊阻滞也。故本案病机在于肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。病机复杂，故以柴胡温胆汤疏肝清热化痰，栝楼薤白半夏汤化痰宽胸止痛，丹参、郁金活血宽胸，附子理中汤以温运阳气。

当代似乎有个认识，冠心病就是冠脉有狭窄了，西医是扩血管、稳定斑块、抗血小板聚集，中医也应该活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀针似乎成了惯例，这完全丢掉了中医辨证论治的精神，若是西医尚可原谅，而中医滥用中成药，就不可宽恕了。

3.杨某，男，58岁。

初诊：2013年3月19日。

主诉：心前区刺痛3年，加重4天。

现病史：高血压病史10年，无过敏史，平时查心电图未见异常。3年来心前区刺痛，间断发作，持续数分钟缓解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、脑心通胶囊后症状缓解，体胖，身稍乏力，纳眠可，二便调，舌脉：舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细。

辨证：气滞痰阻。

治则：理气化痰。

处方：柴芩温胆汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，制乳香9g，白术15g，全瓜蒌15g，黄芪30g，炙甘草6g。

二诊：服前方后心前区刺痛明显减轻，畏凉，身有力，纳眠可，喜热饮，二便调，舌质红，苔微腻，脉沉细。上方加桂枝10g、白芥子15g。

按语：心前区刺痛,舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细,为痰湿阻滞心络，以柴芩温胆汤理气化痰、清胆和胃化痰湿，加用制乳香、全瓜蒌宽胸理气，调气活血，定痛，文术破血行气，消积止痛，以黄芪气行则血行，以助化痰湿。复诊时患者心前区刺痛明显减轻，畏凉，加桂枝，白芥子以温心阳，化痰浊。

 该生--症候分析辨识出痰湿阻滞的病理基础，但尚未认识到临床证候多端，一般不会单一存在，本案即是一例，患者出现心前区刺痛--兼夹有瘀血闭阻的情况，当出现脉证不符时，应考虑到病久耗气的方面，临床选方用药时要注意 破血不耗气，攻邪不伤正。

4.李某，女，52岁。 

初诊：2009年10月28日。

主诉：胸闷胸痛1年余。

现病史：患者于4年前曾在劳累后出现1次心跳加速，经休息治疗后缓解，于1年前劳累后又出现胸闷胸痛，劳累后气喘，休息后能缓解，后呈逐渐加重，稍有劳累则胸闷甚则胸痛，无烘热汗出，口中和，喜热饮，纳眠可，二便调，BP135/96mmhg心电图示：下室前侧壁T波改变。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。

辨证：胸阳不振，阴寒、痰浊痹阻。

治则：理气化痰，宣痹通阳。

处方：温胆汤加减。

方药：半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蒌15g，制附子9g，丹参15g，生薏仁30g，郁金15g，黄芪30g。7剂，水煎服。

二诊：服上方后胸闷，胸前区疼较前减轻，动则喘甚，口中和，喜热食，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白脉细。上方加当归15g。12剂，水煎服。

三诊：服上方胸闷胸痛明显减轻，遇上下楼及活动后胸闷较前减轻，余无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方加黄芪至60g、山萸肉15g。12剂，水煎服。

四诊：服上方后胸闷胸痛较前好转，不乏力，畏风，心不烦，纳眠可，头部稍有畏冷，从前不活动时也有胸闷，现已不闷，二便调。中药予以调方。

处方：栝楼薤白桂枝汤加减。

方药：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蒌15g，薤白15g，当归15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黄芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15剂，水煎服。

五诊：服上方效好，胸闷基本消失，劳累后偶有胸痛，畏风，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。上方加仙灵脾10g、郁金15g。15剂，水煎服，以善其后。

按语：张仲景对胸痹病机做出如此论述：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。“阳微阴弦”，可谓胸痹病机关键所在。阳微指上焦阳气虚，即胸阳不振；而阴弦则指阴邪痹阻。弦脉主寒、主痛、主痰饮，故此阴邪主要是阴寒及痰饮水湿之邪。因阳虚则寒，易形成痰浊水湿内停，寒、痰等阴邪痹阻胸阳后，不通则痛，从而形成胸痹病。且根据《金匮要略》治疗胸痹病的方药来看，也多着重在宣痹通阳散寒，豁痰理气方面，典型代表是瓜蒌薤白系列方及乌头赤石脂丸等。所以《金匮要略》论胸痹的病机是以胸阳不振，阴寒、痰浊痹阻为主。

本案患者胸痛伴见劳累加重，脉沉细，与仲景所论胸痹病机类，故治疗以化痰宣痹通阳为主，佐以温阳益气，方选温胆汤、栝楼薤白半夏汤、薏苡附子散加减，复诊病有减轻，加当归养血活血通络。

六、不寐

1.刘某，女，43岁。

初诊：2010年5月10日。

主诉：心烦失眠数年，近日加重。

现病史：心烦失眠，坐卧不宁，惊悸不安，如人将捕之状，胆怯心悸，悲观厌世，神倦乏力，食之乏味，恶梦纷纭，喋喋不休，口干口苦，渴热饮，舌红，苔白，脉弦。

辨证：胆热肝寒，心脾两虚。

治则：清胆暖肝，健脾养心。

处方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，桂枝10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，元肉15g，当归10g，生龙牡各30g，党参15g，黄芪30g，木香15g，远志15g，炙甘草6g，浮小麦30g，大枣3枚。7剂，水煎服。

二诊：服上方已能入睡，继付7剂善后。

按语：此类病人临床病情甚为复杂，既有胆热肝寒，又有心脾两虚，虚实并见，寒热同炉，病及上中下三焦，治以清利暖肝，健脾养心。张老师毕业早年，崇尚经方，选药精少，喜单方独斗，意取效专力宏，直攻病所。临证多年，病人增多，疑难痼疾也多，再用小方少量，则方微力弱，一虎难伏群狼，临证七方“大、小、缓、急、奇、偶、复”，不只有小方一途，只能因病、因证而设。病人临床病情甚为复杂，虚实并见，寒热同炉，病及上中下三焦，实则以多病因，多病机，多病位，张师善用于运用复方合剂解决多病因多病机多病位之难题。

2.张某，女，32岁。  

初诊：2009年4月1日。

主诉：入睡困难2月余，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因出现入睡困难，曾服米安色林，停药后还是不能正常睡眠，于一周来加重，夜间甚则彻夜不眠，心烦急躁，口苦唇干，腰痛，身有力，畏寒，纳可，二便调，月经调，经前期腰痛加重，喜温饮，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

辨证：肝旺郁热，肾阳亏虚。

治则：清肝热，补肾扶阳。

处方：小柴胡合桂附地黄丸加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，熟地15g，山萸肉15g，山药15g，云苓12g，泽泻9g，丹皮9g，桂枝10g，制附子12g，生龙牡各30g。12剂，水煎服，日1剂，配枣红安神胶囊。

二诊：服上方效可，服四付眠已正常，近日因皮肤过敏而失眠再次发作。现：皮肤瘙痒，有水泡疹，入睡困难，胸闷乏力，心不烦，口干，口苦，不黏，喜热饮，畏寒怕冷，腰背酸困疼痛，经前疼更甚，纳可，二便调，经来有血块，量色正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方加白鲜皮15g、地肤子15g、荆芥9g。  10剂，水煎服。

5个月后其母来就诊述其女服上方后诸证消失至今未再发作。

按语：“阳入阴则寐，阳出阴则寤”，失眠一证，病机虽繁，概括而言，阳不入因之故。阳热亢盛，阴衰不藏皆可致阴阳失和而病。

患者入睡困难，伴见心烦急躁，口苦唇干，皆肝胆火热之邪扰心所致，故以柴胡、黄芩疏肝清热起手；伴见腰痛畏寒，素喜温饮，脉沉细，此因先天肾阳不足，失于充养，温煦无力所致，故参入八味丸补肾气、温肾阳。然温肾则易动肝阳、助肝热，佐龙骨、牡蛎以重镇安神以潜之。

当今内伤杂症患者，单纯虚寒或实热者少，夹杂者多。治应如何？张师常言：当清则清，当补则补，车走车路，马走马路，各走一经，无惧相互掣肘。

3.窦某，女，64岁。

初诊：2012年12月25日。

主诉：入睡困难1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，身上有力，心烦急躁，纳呆，口干，欲饮热水，二便调，舌红，苔白，脉弦。有糖尿病史4年。

辨证：肝胆郁热心脾两虚。

治则：清利肝胆，健脾养心。

处方：小柴胡汤和归脾汤加减

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏9g，炒白术15g，茯苓12g，炒枣仁15g，龙眼肉15g，麦冬15g，合欢花15g，黄连6g，珍珠母30g。7剂，水煎服。

二诊：服上方后睡眠改善不明显，入睡困难，眠浅易醒，心烦急躁，纳呆，口淡无味，口干欲饮，二便调，舌红，苔薄白，脉数。中药予以调方。

方药：熟地15g，炒白芍15g，枸杞15g， 炒白术15g，炒枣仁15g，元肉15g，黄柏10g，淫羊藿10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，夜交藤30g。7剂，水煎服。

三诊：服上方后现能入睡，醒后亦可再入睡，纳食好转，心烦急躁情绪好转，口干多饮，口淡无味，二便调，舌红，苔少，脉弦数。上方加麦冬15g。7剂，水煎服。

四诊：服上方后纳食、睡眠及情绪基本正常，现口干多饮，口稍苦，二便调，舌红，苔薄白，脉滑数。上方加黄芩12g、炒莱菔子30g。7剂，水煎服。

按语：不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，中医神志病中常见的一种。出自《难经·第四十六难》，《黄帝内经》中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不暝”、“少寐”等名称。人体正常睡眠乃阴阳之气自然规律转化的结果，这种规律遭到破坏就会导致不寐。患者入睡困难，眠浅易醒，心烦急躁，口干，脉弦，为肝胆火旺，相火引动心火，心神被扰，使阳不入阴，而不寐。张师善从肝胆论治失眠，结合此案，患者肝胆相火偏旺，扰动君火，使君相失位，君火不明，而致心神被扰。

4.苏某，男，58岁。

初诊：2013年3月20日。

主诉：入睡困难1月余。

现病史：患者1月前无情绪波动后出现入睡困难，眠浅多梦易醒，心烦急躁易怒，视力下降，巓顶部疼痛，身乏力，纳可，喜热食，多思虑，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉滑。

辨证：肾阴不足，肝郁血虚。

治则：滋肾养阴，清肝健脾。

处方：六味地黄汤加减。

方药：熟地黄15g，山萸肉15g，茯苓15g，山药15g，泽泻9g，丹皮9g，黄柏10g，炒白术15g，炒枣仁15g，元肉15g，夜交藤30g，党参30g。

二诊：服前方后睡眠及心烦急躁均有明显改善，现症见：能入睡，仍眠浅多梦，身乏力较前好转，记忆力减退，纳可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉纤细。中药予以调方。

方药：柴胡10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，元肉15g，   栀子12g，丹皮9g，合欢皮9g，党参20g，炙甘草6g。

按语：入睡困难，眠浅多梦易醒，心烦急躁易怒，以六味地黄汤加味用于滋肾养阴，佐以清虚火。主治肾水衰惫，虚火上炎。视力下降，巓顶部疼痛，烦燥易怒均为肝阴不足，为肝郁血虚，化火生热所致，故再以丹栀逍遥散养血和营，清肝健脾。按语中仅根据入睡困难，眠浅多梦，心烦急躁易怒，直言为肾阴不足之证欠妥，不寐者非皆因于火，而多因于火也，结合患者年龄，方可初步辨证为肝肾阴虚证，从相火亢盛作为切入点，治病求本，一则清相火以坚阴，一则健脾养血以柔肝。

5.姬某，男，33岁。

初诊：2015年6月15日。

主诉：失眠2周。

现病史：因工作压力，2周前出现入睡困难，入睡困难，眠浅易醒，多梦，身乏力，疲倦，食少，稍食即饱，食多则撑胀不适，心烦，急躁，口中和，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细。

既往史：乙肝20年（小三阳）。

辨证：心脾两虚。

治则：健脾益气。

处方：归脾汤加减。

方药：党参15g， 黄芪30g， 炒白术15g， 茯神15g，炒枣仁15g ，龙眼肉15g， 首乌藤50g， 枸杞15g，炙甘草6g。10剂，水煎服。

二诊：服上方睡眠较前改善明显，入睡时间缩短，眠已不浅，稍有乏力困倦，饮食增加，食无不适，口中和，心不烦，二便调，舌红，苔薄白，脉细。
上方加木香10g。20剂，水煎服。

按语：失眠，伴见乏力，纳差胃胀，脉细，属心脾两虚之症。脾胃为气血生化之源，故健脾益气尤为先，治以归脾汤加减。

夜交藤养心安神，当须重用方效，不可不知。

6.吴某，女，41岁。  

初诊：2014年5月6日。

主诉：眠差半月余。

患者自述近半月入睡困难，易醒，醒后难入睡，脑鸣，整天胡思乱想，身怕冷，觉口舌发热，不喜咸辣之食，心稍烦，身力可，二便可。高血压1年，舌淡红，苔黄厚，脉细。

辨证：肝郁有热，上扰于心，阳气不足。

治则：平肝清心、温阳化气。

处方：小柴胡汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连6g，炒白术15g，土茯苓15g，炒枣仁15g， 元肉15g，勾丁30g，珍珠母30g，徐长卿30g，干姜10g，制附子9g，7剂，水煎服。

二诊：服上方后睡眠好转，现仍觉眠浅易醒，左侧额连及眉棱骨疼痛，眠差及空气差时发作，身力尚可，心烦急躁，无心慌，胸闷，善太息，无阵发汗出，畏寒，纳可，喜热饮，口淡无味，口黏，食咸物易上火，大便不成形，一天一次，小便可，舌质淡红，苔白腻，微黄，脉沉细。中药予以调方。

方药：熟地15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓12g，泽泻9g， 丹皮9g，制附子9g，肉桂1g，炒枣仁15g，夜交藤50g，磁石30g。7剂，水煎服。

三诊：服上方睡眠继续好转。现：夜间2-3点易醒，晚上6点至次日上午10点腹胀，自觉有气上冲，胸闷，胸痛，按揉觉舒，心烦急躁，无烘热汗出，口中和，纳可，喜热饮，大便粘滞不成形，舌红，苔白腻，脉滑。中药予以调方。

方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连6g，炒白术15g，茯苓15g，干姜10g，熟地15g，山萸肉15g，山药15g，泽泻9g，丹皮9g，制附子9g，木香10g。7剂，水煎服。

四诊：服上方后睡眠已基本正常，胸闷，胸痛易明显减轻。

按语：不寐总属阴虚不能纳阳，阴阳失交。病理性质有虚实两方面，肝郁化火、痰热内扰、心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾失交为虚。故加入芩连清热泻火；钩藤、珍珠母清热平肝。二诊虑其平素怕冷畏寒，考虑其有阳气不足之面，故以肾气丸加减，见效明显；三诊夜间2-3点易醒，丑时为足厥阴肝经当令，为肝经旺，人卧则血归于肝，加入柴胡、黄芩、黄连平调阴阳，使阳可入阴，阴阳相交，不寐自愈。

7.王某，女，61岁。

初诊：2012年6月9日。

主诉：失眠6年，头痛，头懵4个月。

现病史：患者于6年前无明显诱因出现失眠，入睡难，每晚零点以后才能入睡，并且眠浅易醒，甚则彻夜不眠，此现象每月有2-3次发作彻夜不眠但精神尚可。于4个月前无明显诱因又出现：头疼，头懵，痛无定位，呈钝痛，颈部疼痛。时有心烦胸闷，善太息及悲伤欲哭；有发热汗出，纳可，口不干不苦不粘，二便调，颈部CT示有骨质增生。血压不稳，时高时正常但未服药，现血压120/80mmHg。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。

治则：疏肝养阴，清热安神。

处方：一贯煎加减。

方药：川楝子9g，生地9g，麦冬15g，白芍15g，杞子12g，柏子仁15g，茯苓15g，仙灵脾10g，黄柏10g。生龙牡各10g，浮小麦30g，炙甘草15g，夜交藤50g，太子参15g，大枣10枚。7剂，水煎服，配枣仁安神胶囊2盒，每晚睡前5粒。

二诊：服上方效可，7付服完头痛消失，睡眠正常，每晚10点便有睡意，15分钟内便可入睡，可睡6个小时左右，现头稍胀，胸闷及颈部疼减轻，偶有心悸，服药以来，阵发性潮热汗出未发作，太息及愁伤欲哭消失，纳可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。上方加竹茹15g、山萸肉15g。7剂，水煎服，日1剂。

按语：头痛，伴见心烦急躁，失眠，胸闷喜叹息，发热汗出，皆因心肝阴血不足，肝火上扰所致。治疗当以养阴疏肝，清热安神为主，方选一贯煎合甘麦大枣汤加减。

肾为先天之本，肾水不足，则肝木易亢，故临床有“滋水涵木”一法。患者年过六旬，阵法潮热，有肾阴阳两虚之象，故以取仙灵脾、黄柏二味燮理阴阳，龙骨、牡蛎潜阳于下。夜交藤可养血祛风，安神需重用30g以上，张师临证有时用50g以上，效佳。

七、痫症

1.王某，男，17岁。

初诊：2012年8月7日。

主诉：发作性精神恍惚2年。

现病史：2年前患者无明显诱因感精神恍惚，呈发作性，每次持续5-6分钟，过后周身不适，喜卧嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸软，记忆力渐减退，盗汗，时感头晕，口燥舌干，大便秘结，舌红苔少，脉细数。

辨证：肝肾亏虚。

治则：滋补肝肾，潜阳安神。

处方：左归丸加减。

方药：熟地24g，枸杞12g，白芍15g，山茱萸12g，牛膝12 g，菟丝子15g， 龟胶6g（烊化），制首乌15g，决明子30g，枳壳12g，地骨皮9g。7剂，水煎服。

二诊：服上方后，精神恍惚发作次数明显减少，每次持续1-3分钟，身体较前有力，嗜睡明显减轻。手足心热，大便正常，舌淡红苔白，脉沉细。守前方继服，10剂，水煎服。

三诊：服上方后，精神恍惚未见发作，身体较前有力，嗜睡明显减轻。手足心热明显改善，记忆力好转，大便正常，舌淡红苔白，脉沉细。给予左归丸中成药，继服。

按语：痫症又称“癫痫”，俗称羊癫疯，是一种发作性神志异常的疾病。痫病首见于《内经》，不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。巢元方《诸病源候论·癫狂候》指出：“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”朱丹溪《丹溪心法·痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。

患者平素肝肾阴虚，脑府失养，故记忆力减退，头晕。肝肾阴虚，阴不敛阳，风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚。发作后，神志未复，而现周身不适，喜卧嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸软，手足心热，夜热骨蒸，大便秘结，为阴虚所致，舌红苔少，脉细数系火旺之象。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，本方纯补无泻，阳中求阴是其配伍特点。患者平素学习用功，阴血暗耗，日久致肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。故以左归丸滋阴补肾，填精益髓，潜阳安神。方中组成药物以阴柔滋润为主，故加入枳壳以防久服时滞脾碍胃，地骨皮以清热除蒸。

2.冯某，女，11月。

主诉：发作性四肢发软伴抽搐2月。

现病史：患儿家长代诉2月来患儿时发颈项发软，四肢瘫软无力，后渐出现肢体抽搐，双目上视，口唇发绀，郑州儿童医院诊治效一般，纳可，大便可，舌脉未见。

辨证：肝脾亏虚。

治则：养肝健脾。

处方：四物汤合半夏白术天麻汤加减。

方药：熟地3g，炒白芍5g，当归3g，炒白术3g，茯神5g，枸杞6g，胆星2g，天麻3g，姜半夏2g，石菖蒲2g，勾丁6g，炙甘草3g，浮小麦9g，大枣1g，      朱砂0.1g。10剂，水煎服。

二诊：服前方期间未发作，停药后病情反复，2天来出现2次发作性四肢发软，四肢抽搐，口唇发绀，干呕，纳可，大便可。上方加黄芩3g。15剂，水煎服。

三诊：服药期间无发作，余未诉特殊不适，纳眠可，二便调，舌脉未见。上方制成颗粒剂，30剂。

四诊：服前方期间发作4-5次，发作时见四肢无力，不伴抽搐，持续约1分钟，受惊吓时易发作，缓解后困倦，今日发作较频繁，易受惊吓，眠差，纳差，干呕，舌淡，苔薄。上方加炒莱菔子12g、蝉蜕9g、勾丁10g，灯芯10g，生甘草3g。30剂，颗粒剂。

五诊：服前方发作2-3次，受惊吓时诱发，时见四肢无力，不伴有意识丧失，持续约一分钟。不烦躁，眠可，近2日纳少，不欲食，精神情绪尚可，二便调，舌脉未见。上方加半夏至3g、苍术2g、去炒莱菔子、加牵牛子2g、桂枝2g。30剂，颗粒剂。

六诊：服上方期间癫痫仅发作一次，发作时四肢乏力，余无不适，舌上方加苍术至3g、丹参6g。30剂，颗粒剂。

七诊：服上方期间癫痫未发作，无明显不适，舌脉未见。上方加勾丁至10g。30剂，颗粒剂。

按语：此患者曾至专科医院治疗效差来来诊。中医对癫痫治疗历代积累丰富经验，至明龚廷贤，对本病认识趋于成熟。其《寿世保元》曾言：“盖痫疾之原，得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣。”  

本案以四物汤去川芎加枸杞，养肝以助熄风，半夏白术天麻汤加钩藤健脾化痰、平肝熄风。经云：肝苦急，急食甘以缓之，参入甘麦大枣汤养心缓肝。

八、胃痛

谷某，女，74岁。

初诊：2015年7月1日。

主诉：胃痛泛酸2月余。

现病史：2月前无明显诱因出现胃痛连及两胁部，胀痛，泛酸时作，无烧心，嗳气感，饮食后加重，生气后加重，口服开胸顺气丸后减轻。现症见胃痛泛酸，心烦急躁，乏力倦怠，恶寒，阵发性烘热汗出，纳少，仅饮少量稀粥，眠可，舌质红，有裂痕，苔薄白发干，脉弦。

辨证：肝郁化火，克脾犯胃。

治则：舒肝清热，健脾和胃。

处方：小柴胡汤合小建中汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏10g，陈皮10g，青皮9g，桂枝10g，炒白芍15g，莱菔子30g，黄芪30g，炙甘草10g，大枣3枚。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：胃痛明显减轻，稍有泛酸，阵发性烘热消失，饮食增加，现：偶有胃痛泛酸，稍恶寒，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦，守方再进10剂。

随访：痊愈。

按语：胃胀痛连胁，生气加重，伴见纳差、乏力倦怠，一派肝气克脾犯胃征象。舌红，因于肝郁生热之故。阵发烘热，属阴虚火旺否？结合整体，非也。此烘热因于脾胃虚弱，气血生化无源，营卫失和之故。金匮小建中汤条文明示本方证可有四肢酸痛、手足烦热见证。故治疗当以疏肝和胃，健脾温中为主，方以小柴胡汤、黄芪建中汤合方而治。

《伤寒论》102条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者；小柴胡汤主之”。仲景治疗“土虚木乘”之腹痛，先以小建中汤温中健脾，再以小柴胡汤疏肝清热。张师以二方合用，共奏疏肝清热和胃，健脾益气温中之功。

九、纳呆

程某，女，73岁。

初诊：2015年5月29日。

主诉：食欲减退1年余。

现病史：1年前无明显诱因出现食欲下降，体重下降，西医曾予促胃动力药、助消化药无效，中医予健脾和胃之类也无明显效果。现症见：食欲不振，仅食半碗粥，少量馒头，强食则恶心，胃不痛，不胀，乏力显著，卧床觉舒，心不烦，口中和，偏凉饮，畏热明显，眠可，大便干，小便调，舌质红，少苔，有裂痕，脉缓滑。

既往史：高血压20年，服药控制在130/70mmHg。糖尿病1年，服二甲双胍片，空腹血糖控制在5.2mmol/L以下。心肌缺血病史2年。

辨证：火旺伤阴，胃虚不纳。

治则：泻火救阴，和胃降逆。

处方：封髓丹加减。

方药：黄柏30g，竹茹15g，木瓜15g，砂仁20g，党参15g，炙甘草15g，大枣3枚，炒麦芽15g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：纳食较前渐多，仍食欲缺乏，无恶心呕吐，少食即饱，乏力减轻，偏凉饮，畏热，口中和，心不烦，眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉缓滑。守方加党参至30g，姜半夏30g，10剂，水煎服，日1剂。

三诊：饮食好转，现每次能食一个馒头，一碗粥，无恶心，胃不胀，无乏力，口中和，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉滑。二诊方加麦冬15g，炙紫菀15g，黄芪30g，木香15g，10付水煎服。

随访：痊愈。

按语：食欲不振，多属脾胃虚弱，运化无力，前医以健脾和胃等剂与之无效，何故？看兼证：喜凉饮而畏热，舌红裂纹少苔，一派火旺伤阴之症。火热旺盛，多见多食易饥，此处为何纳差恶心？“邪火不杀谷”之故也。经云：少火生气，壮火食气，生理之火即为少火，病理之火即为壮火。经云：年过四十，阴气自半，何况患者七旬有余，肾水亏虚，相火偏旺，熏灼胃阴，胃失濡润，何以纳谷？前医但知健运脾胃，不知泻火存阴，安能有效？当邪火伤阴之时，急需泻火以滋阴，故以封髓丹为主，佐木瓜、甘草酸甘化阴养胃，党参、大枣健脾益气，药后症情好转。

五行之中，金水相生，麦冬滋阴以清肺热，党参补益肺气而强用，紫菀宣降肺气，三药合用，治肺备矣。三诊加麦冬滋肺胃之阴，紫菀何用？肺为水之上源，肺胃皆以降为用，润肺金以助胃降也。

邪火不杀谷，见明周慎斋语，叶天士医案有发挥，可参考。

十、泄泻。

刘某，男，35岁。       

初诊：2015年7月1日。

主诉：腹泻8年。

现病史：患者8年前腹泻，2月后出现便血，大便溏泻，日3-4次，时有小腹疼痛，畏寒尤甚，胃脘胀闷不舒，与饮食无关，嗳气频繁，烧心，反酸，完谷不化，口干苦黏，偏喜热饮，无恶心呕吐，纳可，时有食欲不振，眠可，小便调。

既往史：慢性肾炎已痊愈，阑尾炎术后，右侧面部囊肿术后，慢性糜烂性肾炎8年，溃疡性结肠炎。脉象：舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦紧。

处方：柴胡桂枝干姜汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连3g，炒白术15g，茯苓15g，干姜10g，桂枝10g，赤石脂15g，木香10g，党参15g，炙甘草10g，大枣3g。10剂水煎服加粳米。

二诊：服上方后大便基本成形，日一次，嗳气减少，烧心，反酸消失，食欲增加，口已不干。现饭后欲便，时有嗳气，完谷不化，身稍乏力，时心烦，口不苦，口黏，纳可，偏热饮，眠可，小便可，舌边红，苔薄白，脉弦紧。自述冬天畏冷明显。中药上方加制附子10g。12剂水煎服。

三诊：服上方后出现腹痛欲便，便后痛减，大便溏，原大便带有粘冻，服药后加重。现大便溏，有泡沫，日2-3次，有里急后重感，大便带有粘滞，后背疼痛，耳鸣如蝉，完谷不化减轻，身力可，时心烦，口黏，口干，不苦，纳一般，喜食凉，但食后不舒，小便可，舌红，苔薄白，脉弦紧。中药上方去制附子，加炒白芍15g、防风10g。10付水煎服。

按语：腹泻便溏，完谷不化，脾阳不足之故，温中散寒，里中辈为对证之方；

下利日久，伴见便血，下焦不固已现，温阳固涩，桃花汤正因此而设。

前医亦曾温中固涩并投，效差何故？当因忽视胃胀嗳气，口干苦，舌红，脉弦等，此为肝胆火旺之象。本为虚寒，伴见肝胆邪热旺盛，一味温补，反助肝胆之火内炽，转侮脾土，故治疗以温中健脾固涩为主，疏肝清热散火为辅，方选柴胡桂枝干姜汤、桃花汤加味。二诊加附子，温阳太过，反助肝热，病情反复，三诊取痛泻要方之意，柔肝散郁，药后病愈。

十一、痞满

毛某，男，37岁。

初诊：2009年11月5日。

主诉：上腹部胀1月余。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现上腹部胀，嗳气，胸骨后闷，心悸，吐酸水。曾在我院消化科治疗后缓解，现来我科。现症状上腹部胃胀满，食后甚，噫气，吐酸水，打嗝，胸骨后闷，心悸，胃不痛，左膝发凉，怕冷，流清涕，偶咳嗽，无痰，平时易感冒，偶心烦急躁纳差，口中和，眠可，二便调。舌脉：舌偏红，苔薄白，脉沉细。

辨证：痞证。

治则：益气温经,调营助阳散邪,理气和中。

处方：黄芪建中汤加减。

方药：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归15g，细辛12g，陈皮15g，青皮10g，炒卜子30g，黄柏10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，7剂水煎服。

二诊：服上方效可，上腹胀，噫气吐酸，胸骨后侧闷，心悸，感冒已愈，但左膝坐久后发凉，怕冷，口中和，纳眠可，大便干，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。中药守上方加吴茱萸9g。7剂水煎服。

三诊：复诊服上方效可，胃病未再发作，左膝前较前减轻，纳眠可。大便日一次偏干，大便可，余无不适。中药前方桂枝加至15g，通草15g。7剂水煎服以善其后。

按语：经云：清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。脾胃共居中焦，一升一降，共司运化。本案患者上腹胀满，伴见嗳气反酸，打嗝，此皆因胃气不降之故。然饭后加重，心悸，皆因脾虚不运，升清失司之故。肢体疼痛，怕冷，皆因正气不足，寒邪凝滞，营卫失和，气血不畅之象。心烦急躁何故？脾虚则阴火上扰之故，故治疗以益气温中、和胃降逆，散寒调营为主，方选黄芪建中汤、当归四逆汤加青皮、炒莱菔子为主，佐黄柏以泻火除烦。

十二、头晕

1.刘某，女，71岁。

初诊：2010年10月12日。

主诉：头晕间断发作1年余。

现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦，纳眠可，口稍苦，二便调。舌淡，苔黄腻，脉滑。

辨证：痰热上扰心神。

治则：清热化痰，豁痰开窍。

处方：柴芩温胆汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，炒白术10g，丹参15g，钩藤30g，石决明30g，仙鹤草30g。7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍苦，苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴芩温胆汤为《医宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄芩二味，在清痰热方温胆汤中加柴胡、黄芩二味，以引经。柴芩温胆汤以清热化痰，半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加入钩藤、石决明以平肝熄风。张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，痰浊得去则复其宁谧，诸药合用，风熄痰化。除了准确的把握了痰热内生的病理因素，然须明白本病是在明确排除器质性病变，判断预后的基础上加以辨证论治，但仅仅从一组症候群中归纳分析出了痰热上扰致眩，并未指出本病因肝气郁结致胆失疏泄，肝气横逆克脾，键运失司，脾不化精反化湿，聚而成痰，遂成胆郁痰扰症。

2.包某，女，65岁。

初诊：2011年6月13日。

主诉：头晕伴恶心呕吐2周。

现病史：2周前无明显诱因出现头晕，伴有恶心呕吐，吐白粘涎液，时有心慌、胸闷，患者头晕时必须平躺，头部不能转动，不欲睁眼，视物旋转，在家静滴培他定、丹参针、碳酸氢钠后缓解。现症见头晕微痛，不能久视物，纳食可，口干口粘不欲饮水。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉左弦右滑。

辨证：脾虚饮停。

治则：温脾化饮。

处方：小半夏加茯苓汤加减。

方药：半夏10g，云苓12g，炒白术15g，泽泻30 g，桂枝10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者服上方后诸症稍减轻，现时有因恶心呕吐引起头晕，时有头晕引起恶心呕吐，全身乏力，畏寒，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细滑无力。以前时候胃脘部胀满不适，需松腰带才能缓解，现进食后腹部胀满减轻。予以中药调方：

方药：党参18g，半夏15g，厚朴10g，竹茹15g，僵蚕15g，茯神30g，远  志10g，生龙骨30g，苏叶12g，白矾10g（另包）分3次冲服。7剂，水煎服，日一剂。

按语：本案眩晕，患者头晕，伴有恶心呕吐，吐白粘涎液，口干口粘不欲饮水，时有心慌、胸闷，苔白脉弦滑等，此心下有支饮无疑，阳气被遏，饮邪上犯，所以冒眩。脾失健运，痰湿中阻，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。脾气虚则津液不能上承，但体内本不缺水，故出现口干口粘不欲饮水。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，如《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”及“卒呕吐心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《医门法律》云：“金匮即从水精不四布，五精不并行之处以言其患，始先不觉，日积月累，水之精华，转为浑浊，于是遂成痰饮，必先团聚于呼吸大气难到之处，其势愈逆矣，痰饮之患，未有不从胃起着矣。若果脾胃虚寒，阳气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中“。据“病痰饮者当以温药和之”之理，当选泽泻汤合小半夏加茯苓汤以治水饮。然二方利水之力较猛，恐饮去过速，内伤心阳，据《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方中用桂枝入心，辛温助阳，甘草甘温益气，再助心中阳气复生，二药合用，辛甘化阳，阳复而阴济，使心得以安宁。此处用桂枝甘草汤，意义颇深。一则防水饮凌心；二则防利水过度损伤阴液，采取阳升阴长，阳中求阴之义；三则体现未病先防之思想。四则助心阳驱散阴寒之水气。

三方合治，使得阴水得除，心阳得复。二诊患者头晕好转，但出现胃脘胀满，当辨别虚实治之。观患者进食后腹胀减轻，身乏力等，可知为虚性腹胀。据《伤寒论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏人参汤主之”。此虽非发汗之后，但利水亦属此类。故取厚朴生姜半夏人参汤加减，应手取效。从病因病机上分析，密切结合临床症状，认识到因脾虚水停，饮邪上犯导致脾无以升清，一则脑失所养,一则津不上承。另外准备领悟到老师临床辨证之思路及使用桂枝甘草汤之意义。

3.李某，男，66岁。

初诊：2013年8月18日。

主诉：头晕间断发作2周。

现病史：2周来出现头晕，心悸、胸闷，短气，咳嗽，吐痰清稀，站立不稳，起立位时头晕加重，口干不欲饮，肢凉，眠差，纳差，二便正常。舌淡红，舌苔白滑，脉弦滑。有冠心病病史2年。

辨证：心脾阳虚，饮停心肺。

治则：温脾化饮，助心补阳。

处方：苓桂术甘汤加减。

方药：茯苓12g，桂枝9g，白术15g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。

随访：患者服上方后自觉症状明显好转，小便明显增多，自行取10剂煎服，现无头晕，睡眠质量明显提高。

按语：患者头晕，心悸、短气而咳，起立位时头晕加重，总由心、脾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见心悸、短气等心病证候，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉滑皆为痰饮内停之征。《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“......心下有痰饮，胸胁支满，目眩......苓桂术甘汤主之”。桂枝温阳化气，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，甘草合桂枝以辛甘化阳，以囊助温补中阳之力；合白术益气健脾，崇土以利制水，四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾。此方服后，小便增多，是饮从小便而去之征，正如《金匮要略》：“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。脾阳不足，水气上冲，凌心射肺，引用条文，确切的说应为《伤寒论》条文67条“心下逆满，气上冲胸，起则头眩。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇着，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，最后针对小便增多一症，分析透彻，解释恰如其分，本案旨在明白--，若逢一症与条文论述相符病机相符即可大胆试用之。

4.魏某，男，55岁。

初诊：2013年5月16日。

主诉：头晕间断发作2周。

现病史：2周前出现头晕，面赤，口干而渴，烦躁，头项强痛，眠差，纳差，小便黄，大便秘，平素饮酒，量多。舌淡红，苔白，脉弦细。

辨证：（肝）肾阴不足。

治则：滋补肾阴。

处方：六味地黄汤加减。

方药：熟地黄15g，山茱萸（酒蒸）10g，山药（生）15g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻9g，黄柏10g，蔓荆子15g，羌活10g，党参15g，7剂，水煎服。

按语：患者头晕，老年男性，老年精衰劳倦伤阴，加之平素饮酒，量多，日久而使阴血暗耗，精血受亏，则上虚而致眩仆。方中熟地黄为滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三泄”。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；故治之以六味地黄汤，肝、脾、肾三阴并补，壮水之主，以生精血，精血充足，则头晕消失，口干、烦躁诸症向愈。本案能够结合患者年龄，根据症状，四诊合参，分析出证属肝肾阴虚，方用六味地黄丸加减，理法方药分析恰当，并详细阐述了药物的组方配伍特点，值得肯定，但未认识到患者倾向湿热体质，方中特意加羌活、蔓荆子-湿，黄柏以清下焦之湿热。

《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”

5.李某，女，33岁。

初诊：2012年6月11日。

主诉：头晕间断发作1月。

现病史：1月前出现头晕，目眩，胁痛，月经不调，乳房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，纳差，二便短少。舌淡红，苔白，脉弦细。

辨证：肝郁血虚。

治则：疏肝解郁，健脾养血。

处方：柴胡四物汤加减。

方药：柴胡10g，枳壳（炒）10g，黄芩12g，白芍（炒）15g，当归15g，川芎10g，郁金（醋）15g，白术（炒）15g，磁石（煅）30g，茯苓15g，党参15g，炙甘草10g，朱砂（冲服）2g。7剂，水煎服。

二诊：患者服上方后头晕好转已无胁痛及乳房胀痛。眠稍差，心烦急躁，时有阵发性烘热汗出，舌淡红，苔白，脉弦细。方药：守上方去柴胡，加川楝子9g、黄柏30g、仙灵脾15g、合欢皮30g。7剂水煎服。

三诊：患者服上方后诸证明显好转。

按语：患者平素工作紧张，自感压力较大，时感头晕，目眩，胁痛，月经不调，乳房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，而肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，头痛，目眩等证随之而起。肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。故取本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。加磁石以降逆，朱砂以安神。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到。二诊时患者阵发性烘热汗出，心烦急躁，张师借用二仙汤之意，温肾阳，补肾精，泄肾火，调冲任。从病因到病机的分析环环相扣，有理有据，点出了“肝体阴而用阳”的生理特点，有重点的分析了药物的功用及特色，领悟到借用二仙汤补泻兼施之意，但美中不足的是未点出易柴胡为川楝子，意在避免“柴胡劫肝阴”之弊端。

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。

《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，…甚则耳鸣眩转”。

6.舒某，女，58岁。

初诊：2013年7月10日。

主诉：头晕间断发作1年，加重1周。

现病史：有高血压病史2年，1年前出现头晕，目眩，间断发作，近1周头晕加重，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，心悸，头痛，耳鸣，纳差，不寐，多异梦，二便短少，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝胆痰热。

治则：理气化痰，清利肝胆，平肝熄风。

处方：柴芩温胆汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，白芍15g，天麻15g，丹参30g，钩藤30g，石决明30g，枸杞子30g，桑叶15g。7剂，水煎服。

二诊：患者头晕明显好转，未再有视物旋转，无恶心，头痛消失，纳眠可，舌红苔白，脉弦滑。

方药：守上方继服7剂。

按语：患者头晕，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，心悸，头痛，耳鸣，为肝胆痰热，头痛头胀，耳鸣目眩，少寐多梦均为肝经有热，肝阳偏亢，需清化肝胆痰热,肝胆互为脏腑,泻其腑即可治脏之实,所谓“从阳引阴”,故以柴芩温胆汤化肝胆痰热，天麻钩藤饮平肝熄风，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，风熄痰化，则诸症向愈。肝胆痰热之论述欠妥，亦十分模糊，本案症状多，病机复杂，临证应抓主症，寻找合适的切入点，以提纲挈领，既见头晕目眩，观胆怯、心悸，多异梦，结合舌脉可知证属肝热胆寒，如此方证方得清利肝胆，理气化痰之法，余分析均无偏差且药证合拍。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。

《丹溪心法·头眩》：“无痰则不作眩”。

《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。

7.韩某，女，72岁。

初诊：2015年5月12日。

主诉：头晕间断发作2天。

现病史：2天前出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，口苦，胸胁、脘腹胀痛，汗出，乏力，纳差，二便短少，舌红，苔黄腻，脉弦数。

辨证：痰湿中阻，肝肾亏虚。

治则：燥湿化痰，补肾敛肝。

处方：二陈汤加味。

方药：川楝子9g，黄芩12g，半夏(法)30g，陈皮10g，茯苓15g，白术(炒)15g，黄柏10g，淫羊藿10g，泽泻30g，枸杞子15g，龙骨(生)30g，牡蛎(生)30g，黄芪30g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕伴有恶心呕吐、口苦，据《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，六经辨证当主归少阳，根据小柴胡汤之主症：胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干、脉弦等，有是证，用是药，和解少阳。但患者出现苔黄腻，热象和阴虚之征较突出，恐“柴胡竭肝阴”之弊，故张师换柴胡为川楝子，此乃张师临床经验所在。而患者汗出，二便短少，苔黄腻乃属肾精不足，相火妄动之象，另外肾精不足，可致“下虚高摇”，进一步加重眩晕的发作。故张师借用二仙汤之意，选取黄柏合仙灵脾，补肾阳，益肾精，泻相火。患者脘腹胀痛，从脏腑辨证，亦有肝郁脾虚证存在，故用白芍养血敛肝，茯苓、白术健脾。“汗为心之液”，汗出过多则耗伤心阳，故用生龙骨、生牡蛎重镇安神，又可潜镇上亢之肝阳，用黄芪益肺气，温卫阳。《内经》有言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。如此辨证精准，用药灵巧善变，理法俱备，药到病除。从按语中可以看出基本掌握了临床辨证的思路与方法，能够从六经辨证与脏腑辨证入手，认识到病及少阳，涉及肝脾肾三脏，合理的解释了症状出现的原因及用药意图。本案旨在告诉大家临证多变，虚实，寒热夹杂，应善于运用逆向思维，灵活变通。

8.司某，男，88岁。

初诊：2015年6月7日。

主诉：头晕间断发作5天。

现病史：头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠，四肢不温，纳差，二便短少。舌质淡，苔白，脉弦滑。

辨证：肝郁脾虚，水饮上犯。

治则：疏泄肝胆，和中顺气。

处方：小柴胡汤合半夏陈皮茯苓汤加味。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，生山药30g，山萸肉60g，巴戟天15g，枸杞子15g，黄芪90g，补骨脂15g，砂仁15g，炙甘草10g，玉竹15g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者头晕有所好转，未再有视物旋转。守上方继服7剂。

按语：患者头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠，四肢不温，纳差，为脾肾阳虚，水饮上犯，以半夏陈皮茯苓汤消饮止呕，和中顺气。据《内经》中有述：“诸风掉眩，皆属于肝”，故小柴胡汤疏泄肝胆，健脾和胃。患者年过八旬，脏腑功能亏损，肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾，后天与先天是相互资生、相互影响的。玉竹、山药、山萸肉、巴戟天、枸杞子、补骨脂诸药滋补肝脾肾，黄芪补气，砂仁和胃，《医宗必读·虚劳》："……脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。"

评语：针对四肢不温一症，不可断然判定为阳虚，结合患者症状，四诊合参，反复验证方可做出诊断，按语中方药分析详细准确，但未意识到老年人以肾为本，存在肾阴阳俱虚的特点，及也是运用阴阳并补法的意图。

9.余某，男，45岁 。

初诊：2014年1月2日。

主诉：头晕3个月。

现病史：3个月前出现头晕，昏沉不清，近测血压145/105mmHg左右，心烦急躁，入睡困难，易醒，耳鸣如蝉，身乏力，善太息，纳可，喜温饮，口稍干，二便调。舌淡红，苔厚白，脉滑。

辨证：肝阳上亢。

治则：补血和血，平肝潜阳。

处方：四物汤加味。

方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，炒枣仁15g，小茴15g，罗布麻30g，桑叶15g，丹参60g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者头晕、心烦急躁。肝为刚脏。体阴用阳，肝血充足方能制约其阳不致过亢，肝血亏虚则不能濡养肝体而见肝阳上亢之象。《内经》有述：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。本证中，肝体失濡乃主要矛盾，故以四物汤为主方滋养肝血，黄柏清相火。大剂丹参以活血通脉利水，因丹参性寒，大剂入血恐致血脉凝泣，故佐以如肝经之小茴暖肝血。另对症给予罗布麻配桑叶平肝利水。该按语从病位上责之于肝，病因为肝血不足，肝阳亢胜，分析尚属合理，病机认识准确，但本案的主要目的在于强调中医辨证与辨病的结合，患者之所以会出现头晕，耳鸣，失眠均与血压偏高有关，本方实为七物降下汤的加减方，临床验之有效。

10.陈某，女，60岁。

初诊：2010年11月22日。

主诉：头晕8月余。

现病史：8个月前出现头晕，发作时心烦急躁，行走不稳，胸闷，善太息，口干，口粘，入睡困难，易醒多梦，身乏力，纳可，喜热食，小便调，大便干，日一次，平素易上火。舌暗淡，苔白腻，脉弦细。

辨证：肝郁化火，上扰心神。

治则：清肝热，疏肝气。

处方：小柴胡加减。

方药：川楝子9g，半夏15g，枳壳10g，黄芩12g，白芍10g，当归15g，陈皮10g，黄柏10g，仙灵脾10g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝10g，炙甘草10g，炒枣仁15g。服上方后，眩晕明显缓解，睡眠质量提高，甚为欣喜，继服7剂巩固治疗。

按语：患者头晕，发作时心烦急躁，胸闷，善太息，口干口苦，大便干均为肝郁化火，耗伤肝阴之象，肝火扰心则见难眠多梦。肝气失于条达则影响水液输布，液聚成痰，而见口粘，苔白腻。虽有相火亢旺之象，但参看其喜热食，舌淡暗，脉弦细之象可知此乃“水寒不养龙”，故其治亦需考虑温肾水之寒。对于阴虚阳胜体质的老年人来说，或多或少存在着肾阴肾阳俱虚的现象，在清泻火热的同时注意固护肾阳，阴阳双调方能达到平衡。方中虽无小柴胡之形，但实则蕴有小柴胡之义，因患者肝郁化火之象突出，故以川楝子、枳壳易柴胡配以黄芩以清肝热，疏肝气；白芍、当归和炒枣仁以滋养肝体；配合半夏、陈皮、黄柏入肾清相火，桂枝平冲降逆。

11.张某，女，80岁。

初诊：2013年3月19日。

主诉：头昏沉不适4年。

现病史：患者4年前出现头昏沉不适，时有站立不稳欲倒，身乏力，心烦，情绪低落，悲伤欲哭，心慌，胃脘部烧灼感，现有口腔溃疡，纳呆，眠可，多梦，大便排解困难（质不干），小便可。舌质红，舌边有溃疡，苔薄白，脉滑。

辨证：气血不足，虚火上扰。

治则：养血益气，平肝清热。

处方：四物汤加减。

方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，砂仁15g，钩藤30g，百合15g，黄芪60g，炙甘草15g，浮小麦30g，大枣10枚，木香10g。7剂，水煎服。

静脉输液：1.生理盐水250ml+芬司汀针20mg ivgtt.qd。2. 生理盐水250ml+脑苷肌肽针20mg  ivgtt.qd。

二诊：服前方后头晕消失，悲伤欲哭症状基本消失，舌体麻木溃疡减轻，停药后反复，身乏力，舌体溃疡，胃脘部烧灼感，纳食一般，眠可，大便质软但排解困难，舌质淡红，苔薄白，脉滑。

方药：中药前方加夏枯草12g余药同前。7剂，水煎服。

按语：病机：气血不足为本，气不足则乏力。心主血脉，肝藏血，阴血不足心失所养，阴不足则虚火旺而化风上扰。方药：七物降下汤养血益气，平肝清热。

封髓丹清相火

甘麦大枣汤养心缓肝。

百合润肺清心。金匮百合病用。

12.秦某，男，60岁。

初诊：2013年4月22日。

主诉：双下肢沉困乏力半年余。

现病史：患者半年前出现双下肢沉困乏力，时有头昏，头晕，心慌乏力，心烦急躁，纳少，时有口干，口不苦，眠可，大便质干，量少次多，小便调。舌质红，苔白腻稍滑，脉细滑。既往有高血压病20年，口服贝那普利、硝苯地平、氢氯噻嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年，冠脉支架植入术后半年，腰椎间盘突出病史20年。西医诊断为高血压。

辨证：肝肾不足，脾虚湿盛。

治则：滋养肝肾，健脾利湿。

处方：六味地黄汤合四妙散加减。

方药：熟地15g，山茱萸15g，山药15g，巴戟天15g，苍术10g，黄柏10g，土茯苓30g，萆薢30g，黄芪90g，川楝子30g，乌梢蛇15g，独活10g，7剂，水煎服。活血胶囊4粒，tid，po。

按语：本患者年过60，下肢乏力，头晕头沉——肝肾不足乏力 ，纳少——脾虚，苔腻舌红——湿邪化热，故有熟地、山药、山萸肉、巴戟天——补肝肾，强腰膝。双下肢沉困---四妙散、土茯苓、萆薢——利湿清热，黄芪——益气健脾，气虚则血脉不畅，加乌蛇活血通络，独活——祛风通络除湿，擅走下焦。

《丹溪心法.头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书.眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”

13.刘某，女，71岁。

初诊：2012年11月6日就诊。

主诉：头晕1年余。

现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦，纳眠可，口稍苦，二便调。舌质：舌淡，苔黄腻，脉滑。

治则：清热化痰熄风。

处方：柴芩温胆汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，炒白术10g，丹参15g，钩藤30g，石决明30g，仙鹤草30g。7剂，水煎服。

二诊：服前方后头晕明显减轻，早晨起床时有轻微头晕，向左扭头时基本不头晕，身有力，心不烦，纳眠可，口中和，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧数。中药守上方加天麻10g、荷叶15g。10剂，水煎服。

三诊：服上方后头晕明显减轻，期间发作1次，身有力，心不烦，纳眠可，口稍苦，二便调，舌淡，苔黄腻，脉细数。中药守上方加苍耳子10g、牵牛子9g。10剂，水煎服。

四诊：服上方后头晕减轻，转头时未再感头晕，身有力，心不烦，纳眠可，喜热饮，口稍苦，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦。予以中药调方：

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g ，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g， 天麻10g，白芍15g，丹参30g，仙鹤草60g，牵牛子10g，钩藤30g，石决明30g。15剂，水煎服 。

按语：眩晕病因较多，古人分析有：一、风眩：始见《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”。二、痰眩：始见于《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。朱丹溪亦认为：“无痰不作眩”。三、火眩：刘河间认为由风火引起；张三锡主张痰火成眩。四、虚眩：《灵枢》谓：“上虚则眩”。张仲景、徐春甫等亦同意此说。张景岳认为：“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一、二”。但虞摶等则主张下虚上实而眩。五、七情内伤、过劳、失眠等均可引起眩晕，亦是临床常见到的。虽病况繁多，只要详为辨证施治，即能收到应有的效果。患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍苦，苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴芩温胆汤以清热化痰，半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加入钩藤、石决明以平肝熄风。柴芩温胆汤为《医宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄芩二味，在清痰热方温胆汤中加柴胡、黄芩二味，以引经。张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，痰浊得去则复其宁谧，后加入牵牛子消痰，诸药合用，风熄痰化。

14.徐某，男，65岁。

初诊：2014年8月21。

主诉：阵发性头晕5年余。

现病史：5年前患者主诉无明显诱因出现头晕，血压正常，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素容易心烦急躁，头部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊，眠可，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。

处方：四物汤加减。

方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，仙灵脾10g，生杜仲15g，黄芪30g，钩藤30g，桑叶10g，菊花15g，巴戟天10g。

按语：患者头晕，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素容易心烦急躁，头部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊，舌淡红苔薄白，脉弦。认准肝血亏虚为其病理基础，本方重在养血平肝，四物汤加黄柏，为朱丹溪善用之法，黄柏伍二仙，燮理肾阴阳，桑叶、菊花、钩藤平肝祛风，黄柏走阴，仙灵脾走阳，杜仲、仙灵脾补阳填精，黄柏泻火滋肾，加黄芪，以黄芪巴戟天黄柏相伍，补脾肾以固本。临床只有法定才能方出，本例亦是在辨病与辨证结合的基础上选用七物降下汤治疗，然后随证加减用药。

15.石某，女，60岁。  

初诊：2015年01月06日。

主诉：发作性头晕5年，再发加重5天。

现病史：5年以来无明显诱因出现发作性头晕，伴视物模糊，旋转，恶心呕吐，出汗，耳鸣，持续约半天至一天不等。5天前再次出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，伴双耳听力下降，现心不烦，无寒热偏嗜，身有力，纳可，二便调，口干，头晕发作前明显。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：柴芩温胆谈加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，枳实10g，竹茹15g，天麻10g，当归15g，丹参30g，勾丁30g，石决明30g，仙鹤草60g，酸枣仁10g。7剂水煎服。

二诊：服前方头晕未发作，现见：右侧耳聋，刺右耳道可有头晕，时有头痛，痛后发作头晕，视物旋转，身有力，心不烦，纳眠可，时有烧心，二便可，舌红，边有齿痕，苔白，脉弦滑。前方加制乳香9g。10剂水煎服。

三诊：服前方头晕未发作，耳闷减轻，时有耳道疼痛，但痛后头晕未发作，身有力，心不烦，无寒热偏嗜，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑数。前方加香附10g。10剂水煎服。

按语：诸风掉眩，皆属于肝。少阳之为病，口苦咽干目眩是也。今见患者头晕耳鸣，伴见恶心呕吐，苔腻，脉弦滑，此属肝胆火邪挟痰浊上扰淸窍之故。故治疗以疏泄肝胆火热，化痰和胃降逆为主。方以小柴胡汤合温胆汤为主。

小柴胡汤本有人参补虚，因身有力，苔腻，故去之不用，重用仙鹤草以代之。本药补虚而不恋邪，近代有以之重用治疗眩晕案例报道，验之临床，诚不谬也。钩藤、石决明、天麻平肝止眩。因疾病日久，听力下降，考虑挟瘀，故加当归、丹参养血和血化瘀。

16.王某，男，27岁。

初诊：2014年09月02日。

主诉：头晕头痛3年加重伴失眠4天。

现病史：患者自述3年间断性头晕头痛，似物罩感，近4天眠差，入睡困难，太阳穴，枕部，颞部胀痛，喜风吹，生气劳累后加重，耳内闷痛，眼胀，上肢酸，心烦，眠差，多梦，易醒，纳可，喜热饮，口干黏，晨起腹痛欲便，不成形，大便日3次，饭后即欲便，身乏力。舌尖边红，苔白腻，齿痕，脉滑。

辨证：肝郁化火，心脾两虚。

治则：疏肝泻火。

处方：谷精草汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，谷精草30g，青葙子15g，桑叶15g，菊花15g，炒白术15g，炒白芍15g，炒枣仁15g，元肉15g，勾丁30g，炙甘草10g。7剂水煎服。

二诊：服前方后，头晕，头痛减轻5分。头昏懵不适，自觉行走欠稳，休息后减轻，易困倦乏力，心不烦，口干，口黏，不苦，咽中有痰，质黏，难咳，纳可，喜热饮，眠差，多梦，大便溏日2次，小便调，晨起脐周疼痛，便后痛减，舌质红，苔薄白，脉弦紧。中药上方加干姜10g、半夏15g、陈皮10g。7剂水煎服。

三诊：服上方后，头晕，头痛减轻7分，耳闷明显减轻。双侧太阳穴及后枕部稍有胀痛，咽有白痰，难咳，口干，喜凉饮，脐周疼痛减轻，心不烦，口黏不苦，纳可，眠多梦，大便溏，稍黏腻，日两次，小便可，舌淡红，苔白腻，脉滑。中药上方去青葙子，菊花、加黄连6g。7剂水煎服。

按语：头痛，生气加剧，耳胀闷，眼胀，舌红，属肝郁化火；喜风吹，何故？风性轻扬开泄，顺肝之舒畅调达之性也，故吹风觉舒。伴见乏力便溏苔腻，因肝旺乘脾，脾弱痰生。失眠多梦心烦，心阴血不足失养，故治疗以谷精草汤散肝经郁火，加枣仁、元肉养心安神，白术、白芍健脾柔肝。头痛有因风、寒、痰、湿、火、等等，必须审因论治，今患者属肝郁化火，心脾两虚的范畴，故用泻火疏肝、健脾柔肝之剂，而收到很好效果。

谷精草汤，全国名老中医张磊内科杂病治疗八法“轻清法”代表方剂，以谷精草、青葙子、黄芩、薄荷、夏枯草、桑叶、菊花、蔓荆子等疏风清热之品组成，药味多以味薄气清为主，上走上焦、头目，对肝经风热，肝郁化火上攻效佳，可资借鉴。

17.史某，女，60岁。

初诊：2015年01月06日。

主诉：头晕时作5年，再发伴加重5天。

现病史：5年前无明显诱因出现发作性头晕，伴视物模糊，旋转，恶心呕吐，出汗，耳鸣，持续约半天至一天不等，多方治疗效果不佳。5天前再次出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，伴双耳听力下降，口干，心不烦，无寒热偏嗜，身有力，纳可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝胆邪火挟痰浊上扰。

治则：疏肝清热化痰。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，枳实10g，竹茹15g，天麻10g，当归15g，丹参30g，钩藤30g，石决明30g，仙鹤草60g，酸枣仁10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：右侧耳聋，刺右耳道可有头晕，时有头痛，痛后发作头晕，视物旋转，身有力，心不烦，纳眠可，时有烧心，二便可，舌红，边有齿痕，苔白，脉弦滑，守方加制乳香9g，7剂，水煎服，日1剂。

三诊：头晕未作，耳闷减轻，时有耳道疼痛，身有力，心不烦，无寒热偏嗜，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑数。方药，二诊方加香附10g，7剂，水煎服，日1剂。

随访：痊愈。

按语：经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《伤寒论》“少阳之为病，口苦咽干目眩是也。”患者头晕耳鸣，伴见恶心呕吐，苔腻，脉弦滑，此属肝胆火邪挟痰浊上扰淸窍之故。故治疗以疏泄肝胆火热，化痰和胃降逆为主。方以小柴胡汤合温胆汤为主。小柴胡汤本有人参补虚，因身有力，苔腻，故去之不用，重用仙鹤草以代之。本药补虚而不恋邪，近代有以之重用治疗眩晕案例报道，验之临床，诚不谬也。钩藤、石决明、天麻平肝止眩。因疾病日久，听力下降，考虑挟瘀，故加当归、丹参养血和血化瘀。复诊头晕已好转，耳道疼痛，加入乳香，此即活络效灵丹，活血通络以止痛。三诊时耳闷，加如香附，取王清任通气散之意，条畅气机，降火帅血，以聪耳窍。

18.胡某，男，34岁。

初诊：2009年10月26日。

主诉：发作性头晕3年。

现病史：患者于3年前元旦前后因受凉后出现头晕，曾在部队医院治疗后缓解，三年来每到冬天寒冷时头晕发作，一般持续数秒后缓解，在体位改变时易发作，不伴有视物模糊，旋转及恶心、呕吐、耳鸣等。天气冷时颈部畏寒，身有力，心不烦，口不苦不干不黏，口腔易溃疡，纳眠均可，二便调，有胃十二指肠溃疡史。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治则：清肝胆和营卫。

处方：栝楼桂枝汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩15g，半夏9g，桂枝10g，白芍10g，花粉15g，葛根15g，炙甘草6g，黄芪15g，大枣3枚，生姜3片。配养血清脑颗粒2盒1包日2次。

二诊：服上方头晕消失，4天前出现扁桃体发炎，并伴有口腔溃疡，在当地输青霉素3次后症状明显减轻。现：口腔溃疡，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑。予以中药调方：

处方：泻心汤加减。

方药：黄连5g，黄芩9g，大黄6g，薄荷6g，五倍子3g，桑叶15g，蔓荆子15g。

按语：此案先看脉弦紧，与《金匮要略》所论“夫痉脉，按之紧如弦”相符；再看主症头晕，因于风寒之后，且每遇天寒易诱发，颈部畏寒，此因风寒之邪侵袭太阳经络，筋脉失养，气血津液不能上充头面而致。故治疗当以疏风散寒、生津解痉为主，方选瓜蒌桂枝汤加葛根为主。

口腔溃疡时作，多因火热上攻所致，病程日久不解，考虑伴少阳郁热，枢机不利，故参入小柴胡汤和解清热，药后头晕消失，溃疡不愈，仍因火热过亢，故与泻心汤清泄之，桑叶、蔓荆子、薄荷发散之。

19.徐某，女，40岁。

初诊：2009年02月03日。

主诉：耳鸣及间断性头晕1年。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现耳鸣如蝉呈持续性，时有头晕，近1年来发作3次，晕时视物旋转，恶心，呕吐，无耳闷及听力下降，曾在其他医院诊为梅尼埃综合症，治疗后愈。现症状：耳鸣如蝉，呈持续性头眩晕，无恶心，呕吐，视物旋转等。身乏力，口不苦，不干，不黏，纳眠可，二便调，胸闷善叹息。舌脉：苔淡红，苔薄白，脉沉细。

治则：疏肝健脾清热化痰。

处方：逍遥散合半夏白术天麻汤加减。

方药：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，郁金15g，半夏9g，天麻10g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，栀子15g，竹茹15g，炙甘草15g，浮小麦30，羌活6g，当归15g，大枣10枚。7剂水煎服。

二诊：服上方效可，耳鸣消失，头晕，头皮发紧减轻，但仍紧。身乏力，胸闷，善太息明显减轻，腰酸腿软，舌淡红，苔微黄腻，脉沉细。中药：上方加制首乌30g、枸杞30g、补骨脂20g、菟丝子30g。7剂水煎服。

三诊：因有事停药未来按时就诊，现耳鸣未发作，头皮已不发紧，偶有头晕和胸闷，纳食后胃胀痛，稍乏力，口中和，不欲食，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中药：上方去制首乌，加内金15g。7剂，以善其后。

四诊：患者自述服上方效好，以上诸症消失，食后及饥饿时胃痛消失。现：自觉双眼球有内陷感，紧张恐惧，倦怠乏力畏寒，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予以中药调方：

方药：制首乌30g，砂仁30g，龟板15g，炙甘草15g，磁石30g。7剂水煎服。

按语：耳鸣者，其本在脏腑失调，故治本之法，重在调理脏腑，或攻邪以疏风、清火、除痰、行气、活血，或补虚以培气血阴阳不足。然耳属清窍，清窍不同，病机各有特性。耳鸣病机，固然以脏腑失调为本，至于其鸣者，为静谧失守，标在风与火，以风、火主动。当于主治中酌兼祛风、降火，以还耳窍静谧之性。

本患者耳鸣伴见头晕，恶心，乏力，胸闷喜叹息，中医辨证属肝郁脾虚，肝郁则易化火上扰，脾虚则水湿不化生痰，故治疗以疏肝清热，健脾化痰为主，方选逍遥散疏肝健脾，温胆汤化痰清热，半夏白术天麻汤化痰平肝祛风。耳鸣病位在上，妙在稍佐羌活，一因其属风药走散，可助解肝郁；二者风可胜湿，以助脾胃清阳上升，痰湿自化；三可引药上行。复诊诸症减轻，腰膝酸软明显，因肝郁化火，耗伤肾精，故取枸杞、补骨脂、菟丝子、制首乌补益肝肾，此河南名老中医张磊“培元法”常用之药，补而不燥，滋而不腻，药后逐渐好转。

20.姜某，男，53岁。  

初诊：2007年6月20日。

主诉：头晕1年。

现病史：患者去年8月份劳累、感冒后发作头晕，伴恶心，呕吐，自觉欲大便，平卧20分钟后自行缓解，后症状间断发作，但症状有所减轻，不再恶心呕吐，但自觉头部昏沉如带帽，偶巅顶胀痛，发作性心慌，持续约半小时，心电图无明显异常，曾服“定眩丸”及中药（不详）自觉症状有所缓解，曾做颈椎X片显示：颈椎骨质增生，颈动脉彩超：颈动脉狭窄，于06年听我院科普讲座后就诊。

现症见：头部昏沉，如带帽状，遇嘈杂环境劳累，情绪不良，刺激时症状加重，偶巅顶胀痛，发作时心慌，持续约半小时缓解，心烦倦怠乏力，懒动少言，耳痒，稍觉头重脚轻，如踩棉花感，红唇发绀，纳眠可，汗不多，怕冷，二便可

既往史：有十二指肠溃疡。

舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉沉细

治则：健脾化饮。

处方：四君子加减。

方药：党参30g，炒白术15g，云苓15g，桂枝10g，木香10g，荷叶15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣3枚，白芍15g，柴胡10g。7剂水煎服。

二诊：服药后头痛明显减轻，劳累或在强阳光下头晕，伴头重脚轻，休息后可缓解，双耳痒，一般情况可。舌淡红，边有齿痕，苔白，脉弦略滑。予以中药调：

方药：炒苍耳子9g，禅衣10g，升麻6g。7剂水煎服。

三诊：服上方后头晕消失。现：乏力，心烦，口黏，口渴，耳痒，纳眠可，二便调，舌胖有齿痕脉弦滑。予以中药调方：

方药：柴胡10g，当归10g，白芍12g，川芎15g，炒白术15g，云苓12g，泽泻15g，栀子15g，陈皮10g，竹茹15g，甘松5g，党参30g，蝉衣12g。7剂水煎服。

四诊：服药后自觉有力，心烦减轻。现：口干欲热饮，口苦，耳痒，饮食正常，眠可，便可，舌淡红胖，边有齿痕，中间裂纹，苔白厚，微黄，脉沉细。予以中药调方：

方药：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，白芍15g，熟地15g，山萸肉15g，炒白术15g，寄生15g，党参30g，炙甘草12g。7剂水煎服。

按语：经云：因于湿，首如裹。金匮要略谓：心下有支饮，其人苦冒眩。水湿痰饮，名虽异而源实同。其为病多易上扰清阳，蒙蔽神窍。

本患者头晕如裹，伴见舌淡苔腻，痰饮上蒙淸窍可知。痰饮之生，在脾虚不运，故见倦怠乏力；脾虚则肝木已乘，故见心烦急躁，治当健脾化饮，佐以疏肝，故初诊选四君子汤、苓桂术甘汤为主，加柴胡、白芍疏肝柔肝，妙用荷叶，祛湿而升发清阳。复诊耳痒，加苍耳子、蝉衣疏风止痒，升麻以助升阳。

21.张某，女，36岁。   

初诊：2009年11月19日。

主诉：头痛，头晕5年。

现病史：5年来反复感冒且感冒难愈，每次感冒鼻腔干怕冷空气，继而出现两侧太阳穴处胀痛，头晕有时发烧而且憋闷，耳鸣；平时眠可但多梦，为一般梦，胃胀，易生气，现头痛头晕，咽干痛，口干，口粘不苦，耳鸣，胃胀，饭后甚，多梦鼻怕冷，纳一般，二便调。

舌脉：舌淡红，体胖大边有齿痕，苔白腻，脉滑。

治则：清相火，温肺寒，益气血。

处方：封髓丹加减。

方药：黄柏30g，砂仁21g，当归15g，干姜9g，黄芪30g，炙甘草15g。5剂水煎服日1剂。

二诊：服上方效可，头痛明显减轻，鼻怕好转，唯早起时头稍晕及两侧头胀痛和头闷欠清醒，耳鸣减轻，仍多梦，晨起鼻腔干，饭后胃稍胀，舌淡红体胖大，边有齿痕，苔微腻，脉沉细。中药上方加白芍15g，生龙、牡各30g。7剂水煎服日1剂。

三诊：头痛明显减轻，偶有头晕，耳鸣轻，心烦口干粘，鼻部酸疼，过去遇冷喷嚏，鼻子流清涕，服上药仅出现遇冷空气鼻子感凉。中药前方加桂枝10g 、 白芍16g。7剂水煎服日1剂。

按语：本案病机错杂，用药似显杂乱，需逐条分析。

年轻女性，头痛伴见头痛，心烦口干，咽痛，耳鸣，为肾中相火妄动上攻所致。肺开窍于鼻，怕冷明显，为肺中虚寒所致。反复感冒，胃胀乏力，舌胖大齿痕，为气血不足之象。寒热错杂，虚实相兼，用药以显杂乱，方以封髓丹清相火以治头痛；甘草干姜汤温肺寒以治鼻怕冷；黄芪当归汤益气血而扶正固本。

十三、头痛

1.海某，男，63岁。

初诊：2013年1月16日。

主诉：发作性左侧头痛6年。

现病史：患者6年前出现左侧头部跳痛，呈发作性，畏光，不畏风，痛甚时恶心、呕吐，疼痛发作无规律，身体有力，偶有心烦，纳可，无寒热偏嗜，口干有异味，眠可，二便调。舌质红，苔燥黄，脉弦紧数。

既往史：高血压病史10年，控制可。

辨证：肝经风热。

治则：清肝疏风。

处方：小柴胡汤合桑菊饮加减。

方药：柴胡10g,黄芩12g,连翘15g,夏枯草12g，桑叶15g ，菊 花12g,苦丁茶3g，吴茱萸9g,白芷12g,藁本10g,薄荷6g,荷叶15g，白茅根15g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：服上方后头痛明显减轻，饮酒后发作2次，但程度较前明显减轻，身体有力，心不烦，口干口苦，有异味，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦紧。方药：中药原方加黄连6g。7剂，水煎服，日一剂。

三诊：服上方后头痛较前减轻，服完药后未再继服，后发作1次，伴恶心、呕吐。现：左头痛时左侧巅顶部憋闷，口干苦，身有力，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦。方药：中药方①：黄柏30g 、砂仁21g 、炙甘草15g。3剂，水煎服，日一剂。中药方②：守第一次方加夏枯草15g。7剂，水煎服，日一剂。

按语：《内经》认为，六经病变皆可引起头痛，该患者头部跳痛，呈发作性，舌质红，苔燥黄，脉弦紧数，结合经络辨证与八纲辨证为肝经风热，故首诊选用柴芩桑菊之品；又《临证指南医案·头痛》邹时乘按：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，主诸寒不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。故头痛一证，皆由清阳不升，风火乘虚上入所致”。故配合白芷、薄荷、荷叶等疏风热、升清阳之药。苦丁茶、白茅根能清热,利尿，使热有去处，是为清除患者口干口苦，有异味之用。二诊患者舌苔黄腻明显，加入苦燥之黄连清热燥湿。三诊再以封髓丹调和水火，以治“虚火上冲”诸病症，清代医家郑钦安《医理真传》：封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之立合甘草之甘，立能化阳，阴阳化合，交会中宫，后以夏枯草清肝、利尿，则水火既济，头痛向愈。

2.李某，女，46岁。

初诊：2013年7月12日。

主诉：偏侧头痛间断发作10年，加重1周。

现病史：患者自诉左侧头部疼痛隐隐，多于劳累后发作，四肢倦怠乏力，纳差，口苦，咽干，时烦躁，头昏沉，目涩，大便时干，小便时黄。舌淡红，苔白，脉弦细。

辨证：阴血不足，胆经郁热。

治则：滋阴养血，疏肝清胆。

处方：柴胡四物汤。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，熟地15g，当归12g，川芎10g，白芍15g，桑叶15g，菊花15g，茵陈15g。

按语：患者左侧偏头痛，朱丹溪认为左侧头痛多血虚，右侧头痛多为痰，患者年过四十，肾气自半，精血不足，血虚生热，胆经受扰，郁而化热而出现口苦，咽干，时烦躁，头昏沉，目涩诸症，此病机为阴血不足而胆经郁热，治当以柴胡四物汤滋阴养血而自除，此为循经结合病因辨证。

3.陈某，男，54岁。

初诊：2012年12月7日。

主诉：后枕部发紧、隐痛5年，加重2年。

现病史：患者5年前饮酒后摔倒，前额着地，站起后双目发黑，后又摔倒2次，之后出现后枕部发紧、隐痛，2年前头紧、头痛症状加重，双下肢发紧，走路踩棉感，身上有力，心烦急躁，纳食一般，口中和，眠浅易醒，二便调。舌红，苔薄黄，脉滑。高血压病10年，控制可。

辨证：少阳枢机不利，气血不足。

治则：和解少阳，调理气血。

处方：小柴胡汤合四物汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，淫羊藿10g,苍术10g,钩  藤30g,黄芪30g。10剂，水煎服。

二诊：服上方后头紧、头痛症状改善不明显，身上有力，心烦急躁，纳食一般，睡眠差，入睡困难，眠浅易醒，多梦，口中和，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧。方药：中药守前方去苍术加炒白术12g、炒枣仁15g、元肉15g。7剂，水煎服。

三诊：服上方后后枕部隐痛明显减轻，后枕部发紧消失，心不烦，纳食一般，喜热食，睡眠较前改善，大便不成形，日1次，舌红，苔黄，脉沉数。中药予以调方。

处方：小柴胡汤合四物汤加减。

方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，葛根15g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，黄连6g，炒山药30g，炙甘草10g。7剂，水煎服。

按语：胆经循行“经额部至眉上，又向后折至枕部”，且肝胆脏腑相表里，胆主筋，患者后枕部发紧、隐痛，心烦急躁，双下肢发紧，走路踩棉感，为肝胆经气枢机不利，胆火上扰，疏泄失职，加之久病入络，损及肝血，肝血不柔，筋失濡养，而致本证。本方为小柴胡汤，四物汤合方，前者疏利气机，后者调血理血，二方并合，肝胆平治，气血双调。张师在逢久病、杂症时重在调理，此案以循经辨证，从肝胆之气血入手，切中病机，故效如桴鼓。

4.岳某，男，49岁。

初诊：2012年10月9日。

主诉：头痛伴头晕2天。

现病史：头痛伴有眩晕，四肢沉重困倦，麻木，形体肥胖，口渴喜饮，胸脘满闷，呕恶痰涎，纳差。舌质淡，苔白腻，脉滑。有高脂血症病史1年，未予重视未做治疗。

辨证：脾虚生痰，湿痰壅遏。

治则：化痰熄风，健脾祛湿。

处方：白术半夏天麻汤加减。

方药：半夏15g，炒白术15g，天麻15g，茯苓15g，陈皮12g，   枳实10g，钩藤30g，川芎 9g，石决明30g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。7剂，水煎服。

二诊：头痛、眩晕消失，胸脘满闷明显减轻，纳差，舌质淡，苔白腻，脉滑。守上方继服。7剂，水煎服。

按语：本方证缘于脾虚生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上扰清空所致。以化痰息风治标为主，健脾祛湿治本为辅，风痰并治，标本兼顾。患者形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰涎，为痰阻气滞，升降失司，舌质淡，苔白腻，脉滑，为内有痰浊，风痰上扰，蒙蔽清阳，故发为头痛眩晕。

患者为痰浊头痛及风痰上扰之眩晕，我师勤于辨证，对此病从痰论治，药后获效。

5.张某，女，50岁。

初诊：2013年1月22日 。   

主诉：头痛1月。

现病史：患者1月前感冒后出现头痛，伴双目发胀及视物不清，部位不固定，生气时明显，时有心烦急躁，阵发性烘热汗出，胸闷，善太息，入睡困难，眠浅易醒，醒后难再入睡，纳差不欲食，厌油腻，喜热饮，口不苦，二便调，双手心发热，眼干不适。舌质淡红，苔白腻，脉滑。

辨证：肝郁脾虚，痰浊上扰。

治则：疏肝健脾，燥湿化痰兼益气敛汗。

处方：自拟三调汤。

方药：川楝子9g，黄芩9g，半夏15g,陈皮10g，炒白术15g，茯苓15g，炒白芍15g，炒枣仁15g，黄柏10g，淫羊藿10g，生龙骨30g,生牡蛎30g,黄芪90g,炙甘草10g,浮小麦30g,大枣10枚,桑叶12g。

 二诊：服前方后头痛较前减轻，现仍心烦急躁，时有胸闷，阵发性烘热汗出，入睡困难，眠浅易醒，纳呆，身较前有力，手足心热，目干，二便调，舌胖边有齿痕，苔白，脉滑。方药：中药守前方加生地9g，玄参12g，木香10g。

按语：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者头痛发作即是在生气时明显，兼有胸闷，善太息是其明证；然伴有烘热汗出、眼干，实乃实中有虚之象。故从肝肾论治；虑其尚有纳差、不欲食、厌油腻等脾系症状，治疗上兼以健脾。方从张师自拟三调汤加减，本方以疏肝健脾温肾为主，方中用桑叶，考虑肝郁久则化热，而桑叶苦寒入肝经能清泄肝热，且甘润益阴以明目，故效甚佳。

6.金某，女，65岁。

初诊：2013年3月12日。     

主诉：头痛10年。

现病史：患者10年前出现巓顶部及后枕部疼痛，阵发性，持续20分钟左右自行缓解，身乏力，心烦急躁，视物模糊，纳眠可，口干，时有口苦，二便调。舌质红，苔薄黄，脉细。

既往史：高血压病史10年余，未规律服用降压药物。

辨证：血虚头痛。

治则：养血滋阴，和络止痛。

处方：加味四物汤加减。

方药：熟地15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，夏枯草15g， 黄柏10g，钩藤30g，黄芪30g，桑叶15g，菊花15g。

二诊：服前方后头痛较前减半，身较前有力，心已不烦，视物模糊，纳眠可，口干，时有口苦，二便调，舌质淡红，苔微腻，脉细。方药：中药守前方去夏枯草。

配：丹珍头痛胶囊每次4粒，每日3次，口服。

按语：头痛的病因，有外感和内伤两大类，患者病史较长，考虑内伤为多，身乏力，心烦急躁，视物模糊多为气血不足，以肝血为甚（目得血则视），不能上荣，窍络失养，不容则痛，故治疗以养肝血为主；又肝阴血虚，阴不敛阳，致肝阳上扰，故加钩藤潜阳熄风，使肝血得养，肝火得宁。共奏养血敛阴、清热熄风之效。结合舌质红，苔薄黄，酌加桑叶、菊花等疏散风热、清利头目达到和络止痛之目的,且“高巅之上，唯风可到”，七物降下汤为临证治疗高血压之经验效方，当细心体会并领悟之，二诊时之所以加用小柴胡汤意在针对口苦咽干不适之症，亦当仔细体会老师临证加减方药的用意所在。

7.李某，女，42岁。

初诊：2013年4月2日。             

主诉：头痛30年。

现病史：患者30年前阵发性巓顶部及前额部胀痛，持续3-4日，8年前出现阵发性呕吐，吐出胃内容物，2月前出现视物重影，查眼底示左眼底少量出血，在郑大一附院诊断为“良性颅高压”，现症见：头痛，头晕，恶心欲呕，善太息，纳可，喜热饮，眠差，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦细。

辨证：肝胃失和。

治则：疏利肝胆，调和肠胃。

处方：小柴胡汤加减。

方药：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，炒白术15g，茯苓15g，黄连6g,干姜9g,泽 泻30g,水蛭15g,益母草30g,葶苈子15g,炒枣仁15g,黄芪60g,当归10g,炙甘草6g,       

二诊：服前方期间头痛程度减轻，恶心欲呕症状逐渐消失，昨日头晕再发，伴恶心干呕，身乏力，心稍烦，纳可，喜热饮，眠差，眠浅易醒，口干口苦，大便稍干，舌质暗，苔黄腻，脉细。方药：中药守前方去干姜，水蛭加至30g、黄芪加至90g、黄连加至9g、羌活9g。

三诊：服上方后诸症减轻，现阵发性烘热汗出，身已不乏力，畏寒较前减轻，时有头晕，口中和，纳可，眠差，二便调，舌质红，苔黄，脉沉弦紧。方药：中药守前方加元肉15g。

四诊：服上方后头痛明显减轻，恶心呕吐明显减轻，身已有力，时有头晕不适，心烦，口苦，纳可，喜热饮，眠仍差，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉略数。月经色黑，血块多，时间持续7天以上。方药：中药守上方加三七粉5g(冲服)。

按语：阵发性巓顶部及前额部胀痛，为肝经及阳明病，阵发性呕吐，吐出胃内容物为阳明病，舌质红，苔黄腻，内有热，故以小柴胡汤疏利肝胆，以半夏泻心汤以调和肠胃，“肝生于左，肺藏于右”肺气降，胃气亦随之降也，故以葶苈子泻肺，通调水道，能够下气行水。以使气机调畅。张老师治肝不仅仅从肝论治，而是灵活运用传统中医理论，整体观念与临床密切结合，从六经辨证及脏腑辨证角度入手，紧抓“血不利则为水”的病机，张老师临证善用“泽兰、水蛭、益母草”活血利水，诸症向愈。

8.袁某，男，42岁。  

初诊：2015年5月20日。

主诉：双侧太阳穴胀痛2年。

现病史：双侧太阳穴胀痛，下午6-8点头晕，目珠胀痛，连及眼眶，口干，身力可，心不烦，口不苦，不黏，纳眠可，饮无偏好，下午6-8点自觉一股热流上冲，随即头晕，测血压偏高140-150/110mmhg，仅有一次180/130mmhg，头不晕时血压如常，就诊前每天头晕均发作，持续1-2小时，均在晚点。体格检查：颅脑CT，MRI，MRA，心脏，心血管造影（DSA）脑电图（检查时未发作）均无异常。舌暗红，苔薄白，脉滑。

辨证：心肝火盛生风。

治则：滋肾清火，平肝熄风。

方药：生地15，熟地15g，黄连6g，黄芩9g，黄柏10g，枸杞30g，玄参10g，肉桂10g，勾丁30g，生龙牡各30g，7剂，水煎服。

二诊：服上方前4付，头晕发作2次，程度较前减轻，服后3付时，头晕头胀痛未再发作。现：身有力，心不烦，口不苦，不黏，纳眠可，饮无偏好，二便调，舌暗红，苔薄白，稍黄，脉弦。方药：前方加生杜仲15g、苍术10g、川朴10g生山楂30g。10剂，水煎服。

三诊：服前方期间头晕发胀减轻，仅发作两次，每次持续1-2分钟即可，每逢封闭空间，空气差及烦躁时发作，发作后头部发胀，无疼痛。现：身有力，心不烦，口稍有干苦黏，无偏饮，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白腻，脉滑数。方药：前方加知母30g、谷精草30g。10剂，水煎服。

四诊：服上方期间头晕继减，服药期间仅发作2次发作时觉一股气上冲至头，持续3-5分钟缓解。现：身有力，易心烦急躁，口中和，纳眠可，饮无偏好，二便调，舌红，苔薄白，脉滑。方药：上方加代赭石30g。10剂，水煎服。

五诊：服药期间头晕发作一次，持续几秒钟即缓解，现身有力，心情舒畅，纳眠可，舌淡红，苔白，脉滑。方药：上方去肉桂，加天麻10g。10剂，水煎服。

服上方后头晕头胀未再发作。

按语：下午6点，属足少阴肾经所主之时，此时发病，多因肾水不足，虚火上冲，再看主症：头胀痛连目，脉见滑，此因与心肝火盛而生风上扰之故也。故治当以滋肾清火，平肝熄风为主。

方以生熟地、枸杞子、玄参滋肾水以涵肝木，黄芩、黄连、黄柏泻火，寓“泻南补北”之意，钩藤、龙骨、牡蛎平肝熄风。肉桂之用，似令人费解，此诚张锡纯氏“肉桂”解：味辛属金，故善平肝木，治肝气横恣多怒，若肝有热者，可以龙胆草、芍药诸药佐之。此处以肉桂伍苦寒之三黄，泻肝热也。

9.司某，女，57岁。

初诊：2010年2月14日。

主诉：头痛4年发作半月。

现病史：患者于4年前无明显诱因出现头痛，成间断性发作，多于秋季时易发作，于半月前因感冒后出现头后枕部，头皮跳动，梳头触摸时均可引起头皮痛，伴有颈部及后背部灼痛，转颈时头晕，时有心烦急躁，胸闷，若长出气则舒，有阵发性烘热汗出。纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。

辨证：肝郁化火、阴血不足。

治则：疏肝养阴清热。

处方：一贯煎加减。

方药：川楝子9g，白芍15g，枸杞15g，黄柏30g，砂仁21g，生龙牡各30g，炙甘草15g。7剂，水煎服。

二诊：复诊自述服上方3付头痛就明显减轻，现基本消失。现症见：感觉后颈部及背部灼痛不适，头懵、心烦，阵发烘热汗出消失，稍胸闷，叹息，鼻干，出热气，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉沉细。中药：上方加生地12g、黄芩9g、威灵仙15。

按语：头痛，伴心烦急躁，胸闷喜叹息，此肝郁化火上攻所致；阵发性烘热汗出，因肝火过亢，耗伤肝肾阴血所致，故本病虚在肝肾阴血不足，实在火热上扰。治当疏肝清热，养阴潜阳，方选一贯煎合封髓丹加减。前者养阴柔肝理气，后者泻火存阴益肾，加龙骨、牡蛎潜阳敛阴。

10.任某，女，59岁。  

初诊：2009年10月29日。

主诉：头痛八年加重一月。

现病史：患者于八年前无明显诱因出现头右颞及右枕部胀痛，遇冷加重，若不甚着凉可致头痛，但每次用热水袋热敷后可缓解，头部无发凉感，一般日发作2-3次，每次痛可持续10至20分钟，曾多次治疗效不甚明显。现心不烦，胸部闷，头不晕，无恶心呕吐，口不干，不苦，不黏，纳眠均正常，二便调。舌质红，苔薄白，脉沉细缓。

辨证：风寒郁闭易化热。

治则：清热祛风止痛。

方药：生石膏30g，细辛12g，川芎15g。3剂，水煎服。

二诊：服上方效甚好，患者自述购药时个人及家人怀疑，只开三味药可否有效，但服第2天时头痛就减轻了，第3天头痛消失，但是患者又怀疑不是病已2天未发作，便自行停药1周观察至今未发作，才真是药到病除的感觉，所以特来复诊加以巩固。现症状：风吹后头已不痛，仅感不适，大便2日一行，纳眠可，余无不适，舌质红苔薄白，脉细缓。方药：中药前方加荆芥3g、白酒3钱、姜汁5滴做引。

配：天舒胶囊2盒以善其后。

按语：头痛，受风寒易加剧，风寒外袭可知。然病已八年，沉疴日久，风寒郁闭易化热，舌红即为佐证，故以川芎、细辛祛风散寒外，佐石膏清热，以防升散太过。

自宋代陈承著《本草别说》提出“细辛不过钱”之所，已成为临床上的戒律。其实，在宋代之前的诸多医书，皆言无毒，也未限量，就是在宋代之后，许多医家也并不同意陈承之说。如清代陈修园引张志聪《本草崇源》曰：“宋·元佑陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药岂能闭气?上品无毒之药何不可多用?方书之言，类此者不少。学者不详察而遵信之，伊黄之门，终身不能入矣”，张师细辛汤剂常用至12g，取其祛风散寒止痛功效，疗效颇佳，未见有中毒者。然本药毕竟辛温燥热，需紧抓病机，合理配伍，不可孟浪投之。