难治性慢性咳嗽怎么办——咳嗽系列三

在咳嗽系列二中我们明确了慢性咳嗽的诊断治疗，一部分病人经过规范诊治，症状可改到改善，但是仍有很多经过全面检查仍无法明确病因,或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解的咳嗽，已越来越成为临床亟待解决的棘手问题。我们管这种咳嗽叫做难治性慢性咳嗽。那么我们今天就来聊一下难治性慢性咳嗽的定义、病机、特点、诊断以及治疗。

什么样的咳嗽叫做难治性慢性咳嗽？

依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015) 》，咳嗽时长>8周, (1)经过推荐的规范检查和治疗后,原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽; (3)部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。

难治性慢性咳嗽的发病机制是什么样的呢？

目前广泛认为咳嗽敏感性增高是难治性慢性咳嗽主要的病理生理学特征，神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高相关的重要机制，根据咳嗽反射解剖定位，可以分为外周机制和中枢机制：1.外周机制：气道感觉神经末梢广泛分布于气道上皮基底层，其表面表达多种离子通道，一方面,外界刺激物可以直接作用于气道感觉神经末梢离子通道，诱发咳嗽;另一方面,其诱发的气道炎症伴随炎症介质的增多,可作用于气道感觉神经末梢相应受体，引起兴奋，释放的神经肽如P物质可以进步促进气道炎症细胞的浸润、活化，从而形成持续气道感觉迷走神经高敏的正向循环。长期的炎症刺刺激可诱发气道神经红素，可能是引起咳嗽敏感性持续增高，咳嗽顽固的原因。2.中枢机制：脑功能核磁成像发现，难治性慢性咳嗽患者与健康人相比，在接受致咳剂激发后参与咳嗽感觉传入的中脑区域活动增强，主管一直咳嗽的脑区活动减弱，因此，难治性慢性咳嗽患者可能存在中枢高敏现象。

难治性慢性咳嗽在临床中有什么特点？

难治性慢性咳嗽病程可达数年甚至数十年。可发生于任何年龄，国内多见于中年人,男女比例相当,但欧美以老年女性为主。病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物(异味、香水、油烟等)、非咳嗽刺激物(大声说话、进食等)均可加重咳嗽。多数难治性慢性咳嗽患者伴有喉部感觉异常，包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等。同时,国外报道有40%~47%的难治性慢性咳嗽患者会出现声带功能异常,如声带功能异常、发音时外侧喉肌收缩等。难治性慢性咳嗽患者的咳嗽敏感性存在异质性，表现为不同的难治性慢性咳嗽患者对不同的咳嗽刺激敏感。

难治性慢性咳嗽怎么诊断？

难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要分局患者的病史、实验室检查以及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽，其诊断分为5步：1,依照慢性咳嗽诊断流程,排查慢性咳嗽常见病因及少见病因：例如胃食管反流，鼻后滴流，咳嗽变异性哮喘，根据病史选择有关检查并进行经验性治疗；诊断与经验性治疗应同步或顺序进行。建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2-4周。2.治疗部分有效或无效时，应排查患者在工作或生活环境中是否存在与咳嗽相关的暴露因素，明确合并症是否经过充分治疗，存在暴露因素的患者需更换工作或生活环境，有合并症的患者在原有治疗的基础上充分治疗合并症。3.在去除暴露因素并充分治疗合并症条件下，若治疗效果仍欠佳，应进一步评估当前诊断下治疗是否充分，即治疗强度及疗程是否达到当前疾病严重程度的治疗水平，建议进一步完善相关检查，根据检查结果调整治疗方案，如建议行高分辨CT，纤维支气管镜，对少见的病因如气道异物、骨化性气管支气管病、支气管内膜结核、早期中央型肺癌等进行排查。5、治疗过程中还需评估患者治疗的依从性，并分析患者依从性差的原因，并在充分沟通的基础上，通过患者教育提高患者治疗的依从性5、在排查上述情况后，如咳嗽仍然存在，则可以考虑诊断为难治性慢性咳嗽。

难治性慢性咳嗽该怎么治疗呢？

难治性慢性咳嗽的主要治疗目标为通过药物、非药物治疗控制咳嗽，减轻患者痛苦和改善生活质量。一、对于病因明确的难治性慢性咳嗽，建议采用所有针对病因的治疗措施来缓解咳嗽症状。如有食管裂孔疝的难治性胃食管反流性咳嗽或慢性鼻窦炎导致的上气道咳嗽综合征，在药物治疗无效时要考虑外科手术治疗。针对病因治疗效果不佳时，要注意查明影响疗效的各种因素，如咳嗽变异性哮喘以及变应性咳嗽的变应原解除情况，在此基础上给与足够的药物治疗剂量和疗程，并确保患者对治疗的依从性，胃食管反流咳嗽患者，在常规剂量抗酸治疗无效的基础上，可用加强剂量的抗酸治疗。经上述强化治疗，相当部分患者的顽固性咳嗽很可能得到控制或改善，如治疗无效，则参考原因不明的难治性慢性咳嗽。二.病因不明的难治性慢性咳嗽，可以考虑用以下药物：1.神经调节剂：神经调节剂主要用于治疗癫痫，神经病理性疾病、抑郁、焦虑等疾病，近年发现对于难治性慢性咳嗽，有一定疗效，常用药物有：加巴喷丁、普瑞巴林、GABA受体激动剂巴氯芬、三环类抗抑郁药阿米替林等。2、其他类止咳药：中枢性镇咳药：吗啡、可待因、利多卡因喷喉或雾化，以及证现在研发中的药物：P2X3受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂等。

难治性慢性咳嗽的患者生活中都应该注意什么呢？

1.减少咽喉刺激：避免饮酒以及辛辣刺激食物对咽喉的刺激，多饮水，学会用鼻子呼吸，避免咽喉错误发声等；2.正确面对疾病，积极配合治疗：情绪也是诱发咳嗽的病因，因此在心理上要正确面对疾病，充分意识到持续反复咳嗽不利于身心健康，树立治疗目标并积极配合治疗，排除心理压力，必要时可接受心理辅导；3.接受抑制咳嗽练习：包括调整呼吸方法，促进呼吸与发生之间的有效气流交换来减少咳嗽，学会利用非咳嗽的方式来中断咳嗽行为，进行咳嗽控制练习等。