“医生，我咳嗽好久了，各种止咳药都试过了，检查做了一大堆，怎么就是不好呢？”“医生，我老是反复咳嗽，吃吃药就轻点，停药了就加重，这到底是怎么了？”“医生，我感冒后开始咳嗽，吃了很久的消炎药了，还换了好几种，就是不管用，怎么办呢？”在临床中，呼吸科的医生经常会遇到诸如此类的患者，咳嗽病程长、疗效差、易反复，常此以往，逐渐影响患者的工作、生活、社交，甚至产生焦虑、抑郁、消极的情绪，那么这种情况到底应该怎么应对呢？
临床中我们通常将咳嗽按照时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。其中慢性咳嗽是呼吸专科门诊中最常见的主诉,其病因复杂。由于既往临床医师对慢性咳嗽的认识不足，导致临床误诊误治现象普遍，严重影响患者的工作、学习及生活质量。那么什么样的咳嗽叫做慢性咳嗽，我们怎么样才能尽快明确诊断，避免出现误诊误治呢？
什么样的咳嗽是慢性咳嗽？
除了时间因素（>8周）外，慢性咳嗽还得满足以下条件：X线胸片或者CT、血常规检查无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状。
慢性咳嗽常见的病因都有哪些呢？分别应该怎么诊断和治疗？
慢性咳嗽常见的病因有咳嗽变异性哮喘，鼻后滴流综合征、胃食管反流、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、药物因素、心因性咳嗽等。上述疾病约占慢性咳嗽的70-95%，多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。
- 鼻后滴流综合征（PNDS）：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS），其基础疾病以鼻炎，鼻窦炎为主，还有慢性咽炎，慢性扁桃体炎等，一般除咳嗽外，还可能出现鼻塞、可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻－鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等，如怀疑此病因可行鼻窦部CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。咳嗽特点一般为发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。对于此种咳嗽应积极治疗原发病，对于变应性鼻炎，应给与鼻吸入激素以及抗组胺药物应用，较重可给与特异性变应原免疫治疗；急慢性鼻窦炎应根据病原菌给与对应抗感染治疗；鼻腔冲洗，粘液溶解剂口服来引流分泌物；联合鼻吸入糖皮质激素，局部减充血剂同时应用可改善症状。
- 咳嗽变异性哮喘（CVA）：是哮喘的一种，以咳嗽为唯一或者主要临床症状，无明显胸闷等不适，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征[32]。感冒﹑冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。辅助支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。可明确诊断。治疗主要以吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10～20 mg/d，3～5 d)。另外可口服白三烯受体拮抗剂能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。另外中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。
- 胃食管反流（GERC）：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因，咳嗽特点为：除咳嗽外，大部分GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。辅助检查24 h食管pH值－多通道阻抗监测DeMeester积分≥70，和(或)SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。治疗上应调整生活方式，口服制酸药治疗：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，如患者食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。如症状缓解不佳，必要时可进行抗反流手术干预。
- 变应性咳嗽（AC）：慢性咳嗽，多为刺激性干咳为主。且肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。诱导痰嗜酸粒细胞不增高。并具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。这种咳嗽称为变应性咳嗽，治疗多以糖皮质激素或抗组胺药物为主。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5 d)。
- 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：EB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%～22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。治疗上EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选吸入糖皮质激素治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。
- 药源性咳嗽：比较常见的药物引起慢性咳嗽的为ACEI药物，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，β－受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，γ－干扰素，奥美拉唑等亦可引起咳嗽的个案报道，一般停药后1-4周即可改善。
- 心因性咳嗽：是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。儿童相对常见。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，对此应予以重视。
目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。
慢性咳嗽如此复杂，治疗中我们应该注意什么呢？
1.尽量明确病因，针对病因进行治疗，多数慢性咳嗽可能存在两个或者两个以上的病因，那么治疗时要同时兼顾，必要时可应用诊断性治疗；2.在进行诊断性以及经验性治疗之前仔细分析症状、体征，完善相关检查，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，如治疗无效，应回溯病史等，看有无遗漏，必要时再进一步检查明确病因3.对于严重影响工作、生活质量，但无法明确原因者，可适当给与镇咳药物，例如可待因，喷托维林、右美沙芬等， 亦可联合祛痰药物如氨溴索、桃金娘油、乙酰半胱氨酸等；4.中医中药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，对于不同的证型辨证论治，亦可收到良效。
