肝阳不升，温阳升提案

患者杜某某，女，5岁，2017年11月15日初诊

  主诉：反复咳嗽半月，加重3天

  现病史：患儿半月前出现呕吐，腹泻，予对症治疗症状缓解后，出现咳嗽，无流涕，有痰，无发热、喘息等，家长未予特殊治疗；3天前患者咳嗽加重，无流涕，痰少，无喘息，自行服清热化痰药，咳嗽逐日加重，遂来就诊。

刻下症：咳嗽，夜间咳频，白天基本正常，以凌晨及2-3时咳嗽尤重，呈阵发性，时伴干呕，无喘息，纳减，脾气急躁，二便可，舌质淡红，苔白。

诊断：咳嗽

  辨证：肝失条达，气机上逆

  治疗：疏肝柔肝，降逆止咳

  方药：小柴胡汤加减

柴胡10g、黄芩10g、姜半夏6g、白芍20g、炙紫菀10g、炙款冬花10g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g、紫苏子10g、茯苓10g、白术15g、细辛3g、干姜3g、五味子6g、     炙百部10g、煅赭石30g、炒麦芽10g、炒莱菔子12g、木蝴蝶5g、甘草6g、生姜3片、大枣3枚为引，2剂，服3天。

   2017年11月18日二诊：服上药患者咳嗽未见减轻，亦未见明显加重，仍夜间阵发性、刺激性咳，时咳吐少量稀痰，鼻塞，无流涕，纳可，二便可，舌质淡红，苔白。

  诊断：咳嗽病

  辨证：阳气羸弱，虚阳上浮

  治法：温阳益气，降气止咳

  方药：麻黄细辛附子汤加减

生黄芪6g、淡附片6g(先煎)、细辛3g、桂枝6g、炙紫菀10g、炙款冬花10g、地龙10g、茯苓15g、煅赭石30g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g、白芍10g、甘草6g、赤芍10g、红花6g、炒麦芽10g、炒莱菔子12g、乌梅6g、炙百部10g、矮地茶10g、芦根10g、黄柏6g、鳖甲6g、砂仁6g、生地10g、生姜3片、大枣3枚为引，2剂，服3天，服上药后患者咳嗽次数频率较前均明显减轻，后予上方加减，症状基本消失。

按语：患儿平素体质虚弱，饮食不节，伤及脾胃，复因药物伤及脾阳，以致土虚不能生金，而出现咳嗽，脾虚痰湿不运，而见痰多，痰郁日久，痰液粘稠，此为脾胃虚弱之内伤咳嗽，医者见有粘痰，投清肺化痰之剂，痰虽可化，脾虚难解，此舍本逐末之法也。服药后症状仍缠绵不愈，然清热之法终与阳虚相悖，初期化痰治标，其症状不显，久而久之，终致爆发。《素问·咳论》云:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。初诊时患儿以阵发性咳嗽为主要表现，咳甚伴呕吐，夜间明显，肝为刚脏，将军之官，性暴急，阵发性咳嗽正应肝之刚强之性，咳甚伴呕吐，为肝气犯脾之表现，清·沈金鳌在《幼科释谜》中大有启悟曰：“有一症，咳嗽至极时，顿呕吐，乳食与痰俱出尽，方少定，此名风痰壅盛，肝木克脾土。”患者十一点及凌晨两点咳嗽剧烈，皆为肝胆主时，加之患儿脾气急躁，皆为一派肝经之表现，患者舌质淡，佐以细辛、干姜等，临床用此方多能应手获效，然患者服后仍未见明显减轻，复诊时患者家长告之，据以往经验，患儿咳嗽发作后，三五天每必转成肺炎，此次服药3天未见继续加重，已是幸事，思之再三，最终决定改变思路。患儿白天基本不咳，唯独夜间咳嗽，昼夜对于人体而言，无非阳气的多寡不同，若阳气虚极不得上达，亦可咳嗽，遂立扶阳一法，方以麻黄附子细辛汤加减，或问患儿咳嗽欲脱，本为气机上逆之证，为何使用升提益气之黄芪，岂不有悖于病机，孰不知，肺主宣降，二者协调，则病不作，况古人早有降之不降，则升之等明训，如《灵枢·杂病》云：“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已；则是用升提法治疗呃逆。患儿反复服用寒凉，稚嫩之阳，复因攻伐，升发无力，故佐少量黄芪升提，有利于阳气的上达，取同气相求之意，服药后此症状基本消失，故可推之此病机为：阳气虚，虚阳挟气以上逆之故。