喘证治验

（一）、喘证的病因病机

1.气机的运行失常是导致喘证的根本因素

《素问至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺。”指出喘的本质为气机的运行失常及与肺脏的密切关系；肺主气，司呼吸，主一身之气及呼吸之气，肺的宣发肃降功能正常，则气机调畅，呼吸均匀，则不作喘。然喘亦不止于肺，兼及五脏，五脏致病，凡气的生成不足，或升降不调，或出入不利等均可致喘。如肝气郁结，反克于金，则肺气郁闭上逆而喘，相当于西医的心因性喘。如张锡纯曾提出：“然欲究喘之病因，当先明呼吸之枢机何脏司之”，“喉为气管，内通于肺，人之所共知也，而吸气之入，实不仅入肺，并能入心，入肝，入冲任，以及于肾”。

2.痰饮瘀浊是导致喘证的主要因素

津液为人体的重要组成部分，对人体脏腑经络起着滋润濡养作用，若脏腑亏虚，津液不能随气血流布周身则聚而形成痰、饮、水、湿、瘀，阻滞气机，气机上逆而为喘。肺为储痰之器，痰饮生成最易停滞于肺，影响肺气的宣发肃降，初则为咳，痰堵较甚则出现喘促；有形之邪阻滞气机，影响气血交换及输布，病理产物由脏腑运化失常产生，反过来又会阻滞脏腑气机，影响脏腑功能的发挥。

3.外感及饮食是儿科喘证的重要诱因

小儿脏腑娇嫩，皮毛薄弱，易于感邪，感受外邪为其喘证发生的重要因素。《症因脉治喘证论》：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘……壅于肺家，则咳嗽而喘。”肺为娇脏，居胸中，为五脏六腑之华盖，外邪侵袭机体，肺之宣肃失常，气机上逆而为喘。《素问六节藏象诊》曰：“天食人以五气，地食人以五味。”小儿脏腑薄弱，脾常虚，饮食不节则可导致痰湿的化生；《医方论消导之剂》有云：“多食浓厚则痰湿俱生”，壅阻于肺，肺气壅滞上逆，从而发为喘证。

（二）、疾病的辨证及方剂分析

1.疾病的辨证

本病以调整脏腑气机，复肺之宣降为治疗关键，临证初期祛痰降气为先，中期攻补兼施、佐以健脾，后期补肾纳气为主，温补心阳，临证多能应手获效。

1.1辨痰饮

痰为体内津液代谢失常所生，总不离肺、脾、肾三脏，盖痰之标在肺，其本在脾，其根在肾。痰有内痰、外痰之分，内痰多责之脾肾，外痰多责之肺；治内痰者，须健脾益肾为本，脾肾健则生痰无由，治外痰者，须以温化、通利为法，痰邪去则宣肃之令行，喘不复作。根据痰饮的性状可分：新痰、宿痰、老痰、顽痰，针对痰邪不同特点，分别采用化痰、涤痰、豁痰、坠痰等不同治法，痰亦有轻重之分，如热痰之证，轻者，枇杷叶、竹沥主之，重者浙贝母，阴伤者川贝母，浓痰者海蛤粉，脓痰者海浮石，重者破瘀之品予冬瓜仁、桃仁祛腐已生新。

1.2辨气血

《灵枢·本脏》云: “肺高则上气兼息咳”，指出喘证乃肺气上逆所得，故治疗中尤以调气机为重。一身之气由肺所主，根在于肾，肾主纳气，喘之初发，肺气不降，以降气为先，久之耗气，肺气无根，气机上浮而喘促；古人云：善治喘者，必以调气为先，使气复归于常则痰可消、喘可平，临证用药采用“背反偕同”理论，运用调气药须升降协同，纯用降药，恐有反激之害。心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血二者，相辅相成，互相为用，临证强调气血同治，气血调则痰邪可去，邪不复生，其喘自平。临证多用赤芍、红花、川芎，尤其红花一药，质轻而入上焦，为行肺血之要药；现代研究表明，活血化瘀药具有改善微循环、增加血流量及解除支气管平滑肌痉挛、调节呼吸道菌群、抗感染、抗缺血缺氧、促进组织修复与再生、促进增生性病变的转化和吸收、改善机体免疫功能等多种作用。

1.3辨病程

中医认为病久及肾，喘证初期在肺，久则及肾，《类证治裁·喘证》云: “肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。喘之初期，病多在表，治以驱邪为主；病之渐进，多耗伤人体正气，当以扶正为先；补肺亦有轻重缓急之分，轻者，南北沙参，重者党参、人参、红参等品，据情而用；小儿乃“稚阴稚阳”之体，一旦感触阴寒之邪，真阳鼓动，趋表抗邪，症见发热，此时若以苦寒之品直折其热势，邪气虽退，里阳亦伤，无论误汗抑或误清，皆伤人之阳气，初则脾胃，久则心肾；对久病咳喘之证，治肺之时，强心固然重要，但须降肺气，升肾中阳气，收下降之肺气，补肾中之元阳，即治疗之时要降气、收气、补气、升气并用。病之早期， 阳未衰，肺水已成之时，以葶苈子利肺之水邪以防肺病及心，久治迁延不效，必以附子大补命门之火，使真阳生，心阳得助，则阴邪可去。治疗时应注意补阳、强心、降气、纳气并用。

（三）、经验方及方义分析

温肺化痰饮（本方治疗久喘、虚喘效佳）：制附子、蜜麻黄、细辛、红花、阳起石、煅代赭石、紫苏子、白芍、赤芍、芦根、鱼腥草、炒莱菔子、桃仁、葶苈子、紫菀、款冬花、橘络、橘红、炒僵蚕、蝉蜕、五味子、地龙、炙甘草。

方义分析：

方以麻黄附子细辛汤为主方，附子补肾阳以资气之化源，细辛搜剔寒结以复气之通路，麻黄开皮毛以促气之敷布，三药合用使气贯通周身，补散兼施，行而不滞；桃仁、芦根、鱼腥草、葶苈子取千金苇茎汤之义，破瘀逐痰，四药祛痰同时又可通利二便，给邪气以出路；赤芍、红花二药活血以助行气，调节气血运行；紫菀、款冬花、苏子、莱菔子四药降气化痰以平喘；橘络、橘红、炒僵蚕、蝉蜕、地龙，久病入络，五药同用通络以化痰，且炒僵蚕、蝉蜕、地龙又可解痉以平喘；白芍、甘草二药有芍药甘草汤之义，一方面可佐治麻黄、细辛等药的温燥之性，与五味子合用又可收敛肺气以防耗伤；代赭石、阳起石，二药同为矿物药，可重镇降逆平喘，代赭石色红入心，有生血之效；阳起石能激发肾中之阳气，有兴阳之效。

附方一（平喘1号，新发之喘、无热痰多效佳）麻黄、桂枝、干姜、白芍、甘草、细辛、法半夏、五味子、芦根、葶苈子、煅赭石、鱼腥草、蜜紫菀、蜜款冬花、地龙、赤芍、红花、炒僵蚕、蝉蜕

病机分析：本方以小青龙汤加减，病机为风寒闭肺，兼有里饮；适用于素体脾虚之患儿，痰湿内生兼感外寒；方以麻桂等以散表寒，以干姜、细辛等以温化里饮，此皆为仲景紧扣病机、治本之法；该方特点是在原方基础上加用芦根、鱼腥草、葶苈子等不仅可清肺之郁热，亦可化痰利尿引邪从小便而出；地龙、炒僵蚕、蝉蜕通过解痉扩管；赤芍、红花活血以改善通气血流比值进而缓解机体缺氧；代赭石色红而入心，质重而降逆，不仅可以降逆平喘，同时可以生血增加血液载氧量；

附方二（平喘2号，新发之喘、发热痰多效佳）麻黄、杏仁、石膏、甘草、炒桃仁、薏苡仁、芦根、鱼腥草、葶苈子、蜜紫菀、蜜款冬花、炒僵蚕、蝉蜕、炒莱菔子、瓜蒌；

病机分析：本方以麻杏石甘汤加减，病机为邪热壅肺，气机上逆；适用于阳性体质儿感受外邪，入里化热，气机上逆；方用麻黄以宣透表邪，石膏以清内热；邪热郁于肺，在里之饮邪则易化热，蒸腾津液，炼液为痰，故以炒桃仁、薏苡仁、芦根、鱼腥草等加强清热化痰力度，邪去而脏自安，则气机常，咳喘止。