科研论文

张怀亮教授三焦辨治新论

摘要：张怀亮教授的三焦辨治是一种全新的辨治体系，本文从理、法、方、药四个方面介绍了该体系，具体而言：三焦有部位三焦及六腑三焦之分，新型三焦辨治体系是以六腑三焦为理论基础，注重六腑三焦通道的畅通，力求三焦气化的正常进行，该体系将和少阳、祛痰湿、理气血作为基本治法，方用宣达饮加减。辨证时主张首辨六腑三焦的畅通与否，以少阳病、痰湿、相火、气滞、瘀血为辨证点，再辨脏腑功能，据此加减用药。文末并附皮肤科、神经内科、风湿科、妇科医案各一则，以介绍新型三焦辨治体系的具体应用。

关键词：三焦辨治；部位三焦；六腑三焦；宣达饮

众所周知，三焦辨证是清代医家吴鞠通所创立的主要用于温病的辨治体系，它在某种程度上弥补了中医辨证体系的不足，对后世影响很大。吾师张怀亮教授，出身于五代中医世家，现为全国名老中医，临床擅治内科杂症，尤擅于从三焦辨治，与吴鞠通的三焦辨证不同，独具创新，理、法、方、药完备，逐渐形成了新型的三焦辨治体系，现介绍如下：

1. 还原三焦的本质

“三焦”一词首见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中关于三焦的论述多达七十余处，后《难经》又有发挥补充，有十几处，至此以后，后世医家关于三焦理论争论不休，众说纷纭，其中主要围绕三焦有形无形、三焦的部位、三焦的功能等等，张老师认为，三焦的概念有两种，一是从部位上而言的，现多称为“部位三焦”，认为三焦并不是一个独立的脏腑器官，而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念，有上焦、中焦、下焦之分；二是六腑之一的三焦，又叫“孤腑”、“大腑”，如张景岳云^［1］：“然于十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰是孤之腑也”，其在经络学说中与手厥阴心包络相表里，为与“部位三焦”方便区分，可称之为“六腑三焦”。以下对两种概念分别论述：

1.1部位三焦

1.1.1《内经》、《难经》中部位三焦的概念有名无实

《灵枢·营卫生会》云^［2］：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，又云“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，都明确提出三焦有上、中、下之分，后世许多医家都认为这是对部位三焦的最早论述，然而，细看这些条文，则进一步指出了三焦的功能，与胃肠道密切相关，参与气血的生成，与体内的水液代谢有关，这分明是六腑三焦的功能（下文有论述）。《难经·三十一难》也指出^［3］：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也”，实与《内经》所论无出左右，表面上看似在说部位三焦，其实仍是在论述六腑三焦，只是将六腑三焦进一步分为上、中、下三部，以对应三焦的“三”字，这也完全合情合理。而真正部位三焦的划分与此出入很大，其实，部位三焦本身只是五脏六腑位置及功能分类的一种方法，恰如《难经》所言应该是“有名而无形”的，因此，笔者大胆推测，或许部位三焦的概念，只是后世医家对《内经》、《难经》的误解，不过，也正是这一误解才促使后世医家展开对部位三焦理论的不断研究。

1.1.2部位三焦的划分实起源于唐代孙思邈

唐代孙思邈在《备急千金要方》中明确提出^［4］上焦主“心肺之病”、中焦主“脾胃之病”、下焦主“肝肾之病”，这应该是真正意义上关于部位三焦的最早论述，至此以后，后世医家多遵循之，把心肺、脾胃、肝肾分别归属于上中下三焦。但对肝脏的归属又有争议，有医家认为肝居膈下，应属中焦，如唐代王冰在注解《素问·金匮真言论》时即明确指出：“肝为阳脏，位于中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也”，现在一般认为，单从解剖位置上，肝应属中焦，如从脏腑功能而言，肝应属下焦。吴鞠通的三焦辨证即将温病后期一系列有关肝的病症归属于下焦，认为肝肾同属下焦。

    尚有争议者，将头面四肢等亦纳入三焦的部位划分之中，如《中医基础理论》六版教材即认为，膈以上为上焦，包括心、肺两脏，以及头面部和上肢，膈至脐为中焦，包括脾、胃、肝、胆；脐以下为下焦，包括肾、膀胱、小肠和大肠等，可参考。

1.1.3吴鞠通三焦辨证的理论基础是部位三焦

部位三焦虽然只是在部位上将脏腑分为上、中、下三部，虽然只是“有名而无形”，但这种划分对于临床的辨证、选方用药以及把握疾病的转归等都有非常重要的意义，吴鞠通三焦辨证的理论基础即源于此，并将部位三焦的优势发挥到了极致，如《温病条辨》云^［5］：“凡温病者，始于上焦，在手太阴”，又云：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦”，不仅指出了温病的起始部位，并且明确了疾病的发展转归，与叶天士卫气营血辨证相对应，揭示了温病由上到下的纵向传变方式。其“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的三焦分而治之的选方用药模式，更是影响深远，远远超出了温病的范畴，已成为后世处方用药的准则。

一般认为，吴鞠通的三焦辨证体系是在众多前人基础上的归纳总结与升华^[6]，他远宗《内经》、仲景之旨，发扬刘完素之说，师承叶氏之论，博采百家精华而成，他并非简单地将病位分为上、中、下三焦，而是巧妙地将六经辨证和卫气营血辨证的内容融于其中，即先以三焦为纲，分上下之浅深，继以六经分脏腑经络之不同以及以卫气营血分表里之次第，形成纵横交错的立体辨证体系。吴鞠通的三焦辨证体系最早用于温病的辨治，随着后世的不断发挥，已逐渐应用于内伤杂病当中，有一定指导作用。

1.2六腑三焦

1.2.1六腑三焦是津液和元气运行的通道

《素问·金匮真言论》云：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”，《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤府”。《素问·灵兰秘典论》亦云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《说文解字》：“渎，沟也”，明确指出作为六腑的三焦是体内津液运行的通道，《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，六腑三焦既是津液运行的管道，它遍布周身，无处不到，将经胃肠道吸收的津液向全身输布，并参与机体的水液代谢，水液代谢的废物一方面向下输入膀胱，形成小便排出，另一方面向外输送，在体表形成汗液排出，如六腑三焦这一通道受阻，则会诱发诸多疾病，如张景岳所说：“上焦不治，则水泛高原，中焦不治，则水留中脘，下焦不治，则扰二便也，三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”

《难经·三十八难》指出：“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气”，《难经·六十六难》亦云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”可见，六腑三焦中运行原气，原气到底是什么东西呢？原气，又称元气，首见于《难经》，《难经·十四难》云：“脉有根本，人有元气”，《难经·十六难》又云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞”，《景岳全书·命门余义》云：“命门为元气之根，为水火之宅，五藏之阴气，非此不能滋，五藏之阳气，非此不能发。”可见，元气根于命门，是人体最基本、最重要的气，元气通过六腑三焦循行全身，内而脏腑，外而肌腠，无处不到，元气能促进人体生长发育和生殖，激发和调节各脏腑的生理功能，是人体生命活动的原动力。

    此外，《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，《灵枢·营卫生会》亦有“营出于中焦，卫出于下焦”的论述，可见六腑三焦之中，应该不单纯运行元气这一种气，六腑三焦与胃肠道密切相关，决不会单纯只转输来自胃肠的津液，人身之气，分先天之气与后天之气，先天者，元气也，后天之气的化生来源于水谷精微及自然界清气，而无论脾胃还是肺，都与六腑三焦有着千丝万缕的联系，所以六腑三焦中怎会单运行元气这一种气呢，然而，“气本一元”也，张老师常告诫我们，对于中医理论的东西，需要弄清，但也不可过分较真，没有临床价值或脱离临床的理论等于空谈。

1.2.2相火通过六腑三焦运行周身

“相火”一词最早见于《内经》，是人体非常重要的一种物质，朱丹溪有云“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，可见相火对于人体的重要性，然而，自《内经》之后，历代医家对相火的认识不一，张老师临证中非常重视相火，他认为^［7］：“相火生于命门之火，上寄于心包络，下寄于肾，与君火息息相通，手厥阴心包络与手少阳三焦相表里，相火由心包络而出，循三焦之道通达五脏六腑，四肢百骸，以发挥温煦气化之职。”可见六腑三焦亦是相火运行的通道，相火有生理及病理之分，生理之相火“守位禀命”、“动而中节”，如国之宰相，与君火相互配合，即“君火以明，相火以位”，共同发挥温煦脏腑周身，主持神明的作用。病理之相火则“变化莫测，无时不有”、“盖表其暴悍酷烈，有甚于君火也”，病理之相火在疾病的发生中发挥着重要作用。倘若相火运行的道路六腑三焦患病，可致相火郁遏，使疾病复杂化。

1.2.3“三焦气化”的实质

最早提出“三焦气化”一词的是明代医家赵献可，但其认识仅局限于小便的生成和排泄，后张锡纯对此有进一步发挥，提出人生之气化以三焦部位为总纲，云“人之一身，皆气所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。其实，三焦气化是一个涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾等多脏的复杂过程^［8］。张老师认为，三焦气化对临床有很重要的指导作用，要把握三焦气化的实质，需要明白以下几点：（1）三焦气化并不单纯指气的代谢，六腑三焦中运行的除气之外，尚有相火、津液，凡是在六腑三焦中发生的代谢过程均叫三焦气化。（2）六腑三焦只是一个通道，是三焦气化的场所，真正促使三焦气化发生的有赖于脏腑的参与，每一脏腑都与六腑三焦有密切的联系，离开脏腑，整个气化过程便无法进行，因此，脏腑的功能活动对三焦气化影响很大。（3）六腑三焦既然是六腑之一，就应该符合六腑“传化物而不藏”的特性，它既然是一个通道，就应该保持畅通无阻，因此，对于六腑三焦而言，保持三焦正常气化的关键是通道的畅通。如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》所云^［9］：“三焦总领五脏六腑、营卫经络，内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。 ……三焦之气和，则五脏六腑皆知，逆则皆逆”。 

1.2.4新型三焦辨治的理论基础是六腑三焦

张老师新型三焦辨治与吴鞠通的三焦辨证不同，吴鞠通的三焦辨证以部位三焦为理论基础，主要用于温病的辨治，注重邪气的传变及正气的盛衰，通过治疗达到正胜邪去的目的；而张老师的三焦辨治是以六腑三焦为理论基础，主要用于内伤杂病的辨治，注重六腑三焦通道的畅通及相关脏腑的功能，通过治疗使三焦气化得以正常进行。

张老师强调，三焦气化是人体非常重要的生理功能，三焦气化失常可以诱发多种疾病，几乎涉及临床各科，三焦气化失常原因有两种，一种是六腑三焦通道受阻，另一种是相关脏腑功能失常，其中最重要的是第一种，因为六腑三焦是三焦气化的场所，场所不行气化便无从谈起。因此，张老师的三焦辨治尤其重视六腑三焦的畅通，认为六腑三焦的通畅是三焦气化的关键。

2. 和少阳、祛痰湿、理气血是六腑三焦患病的基本治法

新型的三焦辨治体系强调六腑三焦的畅通，故将疏通六腑三焦作为治疗的核心，如前所述，六腑三焦之中运行的有气、相火及津液，当六腑三焦通道受阻，三者必然都受其害，导致气机郁滞、相火郁遏、痰湿内生，日久影响及血分，又会导致血行受阻，气、相火、痰湿、瘀血相互影响，使六腑三焦之通道更加郁阻，疾病也更加难治。因此，要疏通六腑三焦，就必须从以上几个方面着手，张老师指出，和少阳、祛痰湿、理气血是六腑三焦患病的基本治法。以下分别论述：

2.1和少阳是六腑三焦患病的首要治法

六腑三焦患病，为什么要和解少阳？少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，这里的三焦是六腑三焦，也即六腑三焦和胆同属少阳。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。少阳的功能是转枢气机，使气机升降出入自如。张老师认为^［10］，胆附于肝，相为表里，共主调节周身之气，而尤以胆为中心，胆属甲木，禀春生之气，启动枢机，敷畅身之阳气，宣布三焦煦及周身，发挥温煦推动的功用。而六腑三焦既为少阳，也应具转枢气机之功，又为“决渎之官”，张介宾注：“决，通也；渎，水道也”，其疏通气机、畅达津液的功能可知。

和解少阳，一方面可以畅达六腑三焦的气机，另一方面可以调理胆的功能。胆与六腑三焦关系密切，一方有病必然影响及另外一方，最终两少阳同病，所以从这个意义上来讲，新的三焦辨治可以认为辨的是夹有痰湿、相火、瘀血的少阳病，这一点非常重要，所以在辨证时常把少阳病、痰湿、瘀血作为新型三焦辨治的辨证关键，仲景所论的辨少阳病的方法在这里同样可用。

和解少阳还可以疏解郁遏之相火，在正常情况下，相火通过少阳枢机的敷畅宣达三焦，发挥少火生气的功用，推动和激发机体脏器的活动，同时又奉养君火，调节和宣展情志，完成人体的行为和情志活动。若六腑三焦郁阻，可致相火郁遏，也可诱发一系列疾病，使病情更加复杂化。

2.2痰湿与六腑三焦

《素问·经脉别论》云^［11］：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这段文字讲的就是津液在人体生成和代谢的过程，其中六腑三焦是人体津液代谢的重要场所，除此之外，还有赖于胃的受纳、脾的散精、肺的宣肃、肾的蒸腾、膀胱的气化、肝的疏泄等，这其中任何一个脏腑出问题，都有可能导致津液代谢失常，痰湿内生。痰湿作为一种病理产物多停聚于六腑三焦之中，是影响六腑三焦通道畅通的最主要因素，因此，祛痰湿是六腑三焦患病的主要治疗大法。

看当今临床，痰湿为患者多矣，虽云痰湿成因不一，但多源于脾胃，现代人每多饥饱无常、贪凉饮冷、饮食不节，常常伤及脾胃，痰湿内生，聚于六腑三焦，而生多种疾病，患者主诉众多，但多有食欲减退、腹胀、便溏或排便不爽、口粘、舌淡红或淡或淡暗，舌体胖大或不胖，舌边可有齿龈，舌苔厚腻、脉滑等表现。这也是张老师创立新型三焦辨治体系的最初动机，正是因为有大量临床病人的需求，才迫使医者去探索去创新，正如东汉时期伤寒大流行，才有张仲景创立六经辨证，明清时期温病大爆发，才有叶天士卫气营血辨证和吴鞠通三焦辨证的创立。

2.3“痰瘀相关”理论探究

痰指痰湿，瘀即瘀血，痰湿和瘀血关系密切，或因痰致瘀，如明·王肯堂《证治准绳》云：“痰积即久，如沟壅遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽无所不有”，明·虞抟《医学正传》亦云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”；或因瘀致痰，如仲景有云：“血不利则为水也”，清代医家唐容川在《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水”。六腑三焦之中的痰湿，日久必然影响及血脉的运行形成瘀血，因此，在治疗六腑三焦患病时活血也非常重要。

对于“痰瘀相关”理论笔者曾有疑惑，津液在六腑三焦中运行，所生成的痰湿也应在六腑三焦之中，而血在血脉中运行，津液和血各行其道，怎么会相互影响而致痰湿夹瘀呢？张老师指出，一方面津血同源，如《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·邪客》亦云：“营气者，泌其津液，注之入于脉，化以为血”，血乃津液与营气所化，平时又相互补充，故《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血”，这种与生俱来的关系自然导致二者相互影响。另一方面，津液与血液的运行，均有赖于气的推动作用，气本一也，假如六腑三焦中气机郁滞，血脉中的气怎么会不受影响呢？然而，毕竟是两个不同的通道，相互影响起来总要有个过程，看临床痰湿患者，初期可见舌质偏淡，舌体可胖大，需过一段时间舌质才开始慢慢发暗，大概是痰湿日久才会影响到血分吧，看张老师临床应用新型三焦辨治体系治疗疾病，有许多不用活血药的病例，叶天士有云“久病入络”，大概是新病还未入络吧。

3. 宣达饮是新型三焦辨证体系的核心方

如上所述，和少阳、祛痰湿、理气血是六腑三焦患病的基本治法，据此张老师自拟一方，取名宣达饮，宣者宣发，达者条达，意在使气、血、津液的运行顺畅无阻，该方的药物组成有：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、当归、丹参、炙甘草、生姜、大枣。方由小柴胡汤、温胆汤、活络效灵丹加减而成，具体分析如下：

3.1和少阳、宣相火、调津液的小柴胡汤

    小柴胡汤为《伤寒论》中和解少阳之主方,有疏利三焦、调达上下、和畅气机之功,备受历代医家所推崇^［12］。张老师临证擅用小柴胡汤，且遵仲景“但见一证便是,不必悉具”之旨,用于诸多病证，灵活化裁,常获良效。张老师认为^［10］，小柴胡汤不仅能和解少阳，还能宣畅少阳相火，治疗六腑三焦的相火郁遏。另外，小柴胡汤还能调节人体的津液代谢，如仲景所云，服小柴胡汤后“上焦的通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”即是明证。小柴胡汤之所以具上述功效，关键在于柴胡、黄芩二药。柴胡苦辛微寒，入少阳经，具升发之力，可透达内外，《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一从之宣化”。张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气。无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效。半夏性味辛温苦燥，取其开结之力，解半表半里之邪，与柴胡相配，一寒一热，开散通泄并行，使三焦气机升降转输通畅；方中甘草、大枣、生姜伍以人参，甘温补中鼓舞胃气，以助少阳输转。六腑三焦郁阻，往往有化热倾向，又恐人参助痰湿之邪，故宣达饮中常去人参。

3.2温胆汤是治疗三焦痰湿的主方

温胆汤自诞生以来多有衍化，但临床上最常用之温胆汤出自<三因极一病证方论》，书中云本方“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”温胆汤是治疗足少阳胆郁痰扰的名方，方中并无温胆之药，而以温胆名方者，张秉成在《成方便读》中释之为：“亦以胆胃甲木，常欲其得春气温和之意耳”，本方又与六腑三焦关系密切，如叶天士在《外感温热篇》云^［13］：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时之杏、朴、苓等类或如温胆汤之走泄”，叶氏所论邪留三焦的“气病”，指的是外感温病中属于湿热类性质的温病，抛开温病而言，也可以理解为痰湿与相火郁闭于六腑三焦引起的病证。从叶氏所论还可以看出，温胆汤和小柴胡汤似乎有某种对应关系，两方均可治少阳，一方重在和解少阳、条畅枢机，一方则上下分消、祛痰化湿。那么，张老师将两方合用会有什么效果呢？可以想见，六腑三焦必然畅通无比，能在众多方中选此二方相合，真可谓匠心独具！

3.3活络效灵丹是活血良方

    活络效灵丹是张锡纯的名方，《医学衷中参西录》云^［14］：“治气血凝滞，痃癖癜瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀。”张老师常说，活络效灵丹是活血良方，张锡纯云：“乳香、没药并用为宣通脏腑流通经络之要药，故凡心胃、胁腹、肢体、关节诸疼痛皆能治之”，当归“为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归，其力能升能降，内润脏腑，外达肌表”，而丹参亦是即能养血又能活血，《妇人明理论》云：“一味丹参散，功同四物汤”。综上，四药合用，能治一切气滞血瘀之证，其中乳香、没药活血力度较猛，当归、丹参相对缓和，考虑到痰湿病人多脾胃不足，恐乳香、没药走窜力度太大伤及脾胃，故常去之，宣达饮中仅留当归、丹参两味，活血而不伤正。

4. 再辨脏腑功能，重在加减变化

4.1新型三焦辨治体系辨证的两个步骤

张老师强调，新型的三焦辨治体系辨证包括两个步骤，第一个步骤是首辨六腑三焦的畅通与否，以少阳病、痰湿、相火、气滞、瘀血为辨证点，其中又以少阳病和痰湿最为重要，常为辨证的突破点，由此确立和少阳、祛痰湿、理气血的治疗大法，以宣达饮加减。第二个步骤是再辨脏腑功能，其实就是进一步查找引起六腑三焦郁阻的原因，定位于某脏某腑，据此来加减用药，方能达到标本兼治的目的。

4.2三焦气化的两个系统

六腑三焦与其它脏腑关系密切，凌耀星教授曾提出三焦有两个系统^［15］，一是以肺脾肾为中心的三焦气化系统，乃水谷精气津液的生化布敷调节，以及废料的排泄等整个代谢功能。其功能关系到全身脏腑组织，其中尤以肺脾肾为主体，如三焦气化失常，津液停滞，则为湿浊，为痰饮，为水肿。二是以心肝肾为中心的三焦相火系统，相火根于命门，运行于三焦之中，与心之君火相互配合，发挥“君火以明，相火以位”之功用，而肝主疏泄，肾主闭藏，疏泄得宜、闭藏有道，相火才能禀命守位，发挥少火生气之功。并认为其两个系统均以肾为本，而肾又是阴阳水火之脏，体现阴阳水火互根互用，互制互化，故两个系统常相互影响。凌耀星教授的论述确有一定道理，将三焦分为两个系统思路更清晰，更便于理解和辨证，从中也可以看出三焦与脏腑的密切关系，但笔者认为，相火也参与三焦气化，并发挥重要作用，如将两个系统命名为以肺脾肾为中心的津液代谢系统和以心肝肾为中心的三焦相火系统更为合适，两系统共同组成三焦气化系统，是新型三焦辨治体系的核心。

4.3宣达饮的加减变化

    张老师临证应用宣达饮很少应用原方，大多进行加减变化。如无瘀血表现者去当归、丹参，瘀血较重者，加制乳香、制没药，气虚者加生黄芪，肝血虚者加白芍、熟地，脾气虚者加党参、炒白术，脾胃虚寒者加干姜，相火旺者加黄柏、熟地，肝肾阴虚者加熟地、山萸肉、枸杞子，气血不足心神不宁者，去竹茹，加人参、熟地、五味子、炒枣仁、远志，即十味温胆汤之意，汗多者，去柴胡加川楝子以防其升散太过，如此等等，以上只是举例，张老师常说，证有千变万化，方亦应有千变万化，唯有方与证合，才能取得理想效果。

5. 典型病案举例

案1  该案是张老师向笔者讲授新型三焦辨治时所举的一个案例，辨证过程皆为张老师亲口所说，笔者倍感珍贵，实录如下：马某，男，46岁，面部反复过敏，每起红色风团，瘙痒难忍，口粘，每晚11时之后（入睡前）双侧鼻塞不通，以左侧为甚，舌质暗红，苔腻，脉弦兼有涩象。辨证过程：1.患者口粘、苔腻，舌质暗红，脉有涩象，是痰瘀之象，可能为六腑三焦为病。2.患者主诉是面部反复过敏，且仅限于双侧面部，足阳明胃经所过之处，说明与胃有关，但这与六腑三焦有什么关系呢？3.夜间11时之后鼻塞不通，肺开窍于鼻，11时属子时，子时属足少阳胆经，子时为阴阳交替之时，阴阳之气不相顺接，从脏腑而论，胆主降，少阳胆气不降，则肺胃之气皆不降，肺气不降则鼻塞，胃为阳明燥土，胃气不降则郁而生热，故表现为面部瘙痒，肺主皮毛，其病也与肺金相关。至此，发现足少阳胆才是引起肺胃功能失常的原因。4.双脉弦，弦为少阳病主脉，进一步证明病在少阳。5.再结合上述的痰瘀之象，最终证实六腑三焦郁阻才是幕后真凶。故治疗宜和少阳，祛痰湿，理气血。处方予宣达饮加白鲜皮30g。七付。

案2  孟某，男，40岁，2016年5月9日初诊，患者主诉：间断头晕4年，加重1月。患者4年来驾车时头晕经常发作，伴有视物旋转、模糊，后恶心呕吐，左耳鸣响发闷，听力下降，近1月来头晕发作次数明显增加，每次可持续约10分钟，纳可，眠可，口粘，二便调，舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑。西医诊断考虑为梅尼埃病，中医诊断为眩晕。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，天麻10g，丹参30g，勾丁30g，石决明30g。7付水煎服。2016年5月18日二诊，诉服上方后头晕一直未发作，唯仍耳鸣、听力下降，纳眠可，二便可，口中和，舌淡红苔微腻，脉弦滑。守上方加磁石30g。7付继服。

按：辨证先抓关键点，患者口粘、苔腻、脉弦滑，迅速辨证为少阳病，痰湿为患，说明病与胆及三焦相关。进一步分析：仲景云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，少阳病兼痰湿上蒙清窍故眩晕时作，足少阳胆经及手少阳三焦经支脉均入耳中，故耳鸣耳闷听力下降，少阳病喜呕，况胆气不降，胃气容易上逆，故恶心呕吐。故治疗应用宣达饮加减。

案3  耿某，女，66岁，2017年7月11日初诊，主诉：全身疼痛20余年。患者诉20余年前无明显诱因出现全身疼痛，走窜不定，或上肢，或下肢，或后背疼痛，曾至河南省风湿病医院诊为类风湿性关节炎，给予药物治疗后症状减轻，近2月左手拇指、食指、中指关节疼痛，肿胀，僵硬，纳可，眠可，二便可，口苦口粘，时有阵发性烘热汗出，舌质淡红边有齿龈，苔白腻，脉滑。中医诊断为痹证，处方：川楝子9g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，当归15g，炒白芍15g，丹参30g，制乳香9g，防己10g，乌梢蛇15g，海风藤15g，老鹳草30g，黄芪30g。10付，水煎服。2017年7月21日二诊，患者诉服上方效果明显，左手关节疼痛明显减轻，肿胀僵硬好转，身体较前轻松，余症同前，舌淡红苔白腻，脉滑。原方不变10付继服。

按：痹者，闭阻不通也，不通则痛，通者不痛，患者口粘、舌苔腻、脉滑，有痰湿之象；口苦是胆火内郁所致，是少阳病的表现；痰湿和少阳病同见，考虑少阳郁闭，六腑三焦不通，患者舌脉虽无瘀血表现，但手指关节疼痛、肿胀、僵硬，是经脉闭阻不通所致，所以活血仍是必用之品。加乌梢蛇、海风藤、老鹳草者，均有祛风湿、通经络的作用，乃标本同治之法，加黄芪者，有补气以助血行之用，况黄芪与防己同用，有祛湿利水之功，有防己黄芪汤之意。

案4  艾某，女，30岁，2017年4月26日初诊，患者主诉：月经淋漓不断2月余。患者平素月经紊乱，经常2-3月1行，经至则淋漓不断，可持续1-2月方止，几个月前因月经近3个月未至而在他处就诊，予少腹逐瘀汤加减，服后月经即至，但持续不断，服宫血宁、定坤丹后血止，1周后月经又来，淋漓不断已2月余，每日月经量少，色暗，有絮状血块，行经期间少腹发凉。2年前出现耳鸣如蝉，呈持续性，平素心烦急躁，胸闷，善太息，盗汗，纳差，稍食即饱，胃胀，口干，喜热饮，口粘，夜眠差，二便可，舌尖红，苔白腻，脉滑。查彩超示：1.子宫低回声结节（考虑肌瘤）；2.子宫内膜回声不均；3.双侧卵巢多囊样改变。处方：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，炒白术15g，当归15g，丹参15g，三七粉3g（冲服），仙鹤草60g，栀子12g，淡吴茱萸9g，黄芪30g。10付水煎服。2017年4月26日二诊，患者诉服上方后月经即止，现双下肢无力，不温，心烦急躁明显，余症同前，舌淡红，苔白腻，脉滑。守上方去栀子、淡吴茱萸，加熟地15g、枸杞子15g、黄柏10g。10付水煎服。2017年5月8日三诊，患者诉现为月经第八天，自觉月经较前好转，现已几乎没有，诉这次月经仍经色发暗，有腥臭味，行经期间小腹坠胀，乳房胀痛。双下肢发凉较前好转，仍身乏力，心烦急躁，动则汗出，口干口苦口粘，纳差，多梦，服上方后大便不成形，舌质淡，苔白腻，脉滑。处方：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，半夏15g，陈皮10g，熟地15g，当归10g，炒白芍10g，黄柏10g，砂仁10g，淡吴茱萸9g，香附15g，小茴香15g，三七粉3g（冲服）。10付水煎服。2017年5月18日四诊，患者诉服药后病情稳定，下部偶有咖啡色分泌物排出，有铁锈味，同房后明显，小腹部不适，食欲好转，双下肢发凉消失，身有力，大便已正常，以前经前乳房胀痛，现在经期、经后均胀痛，仍入睡困难，眠浅多梦，心烦急躁，盗汗，口干口粘不苦，舌淡红苔薄白，脉滑。处方：醋柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，枳实10g，炒白芍10g，当归10g，丹参30g，炒白术15g，白芥子12g，郁金15g，黑栀子30g，丹皮9g，炒枣仁15g，炙甘草10g。10付，水煎服。如此加减治疗，月经渐趋正常，诸症逐渐消失。

按：新型三焦辨治体系适用范围很广，几乎可用于临床各科。月经病亦不例外，本案患者病情复杂，症状繁多，乍一看，似乎无从下手，没有头绪。其实，仍是三焦气化失常所致，如前所述，三焦气化包括两个系统，以肺脾肾为中心的津液代谢系统和以心肝肾为中心的三焦相火系统，前一系统出问题则痰湿内生，继而引起气滞血瘀，可引起许多疾病，后一系统出问题则相火郁遏，会引起一系列精神方面疾病或症状。如两个系统均出问题，则症状较多，病情相对复杂，本案患者即是如此，一方面有舌苔腻、脉滑、月经色暗、血块多等痰湿瘀血为患、三焦津液代谢系统出问题的表现，另一方面又有心烦急躁、夜眠差、胸闷、善太息、盗汗等三焦相火系统出问题的表现，进一步分析脏腑功能，尚有脾虚、肾阴虚、肝血虚、胞宫寒的问题，故而相对难治，但应用新型三焦辨治体系，很快能理清病机、分清主次，再加上张老师用药丝丝入扣，准确切中病机，所以最终取得了满意疗效。

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